Stroke Iskemik - Yudhistira Ananda Ramadhianti [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS LP-ASKEP) DI RUANG ______________________ RS ______________________________



DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



OLEH :



(Nama Mahasiswa) (NIM Mahasiswa)



PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2020



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS LP-ASKEP) DI RUANG ______________________ RS ______________________________



DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KELOMPOK ______



NAMA: _______________________ NIM: ___________________ TGL PRAKTEK/MINGGU KE : _____________ / MINGGU ___



Mahasiswa,



Malang, ___________________ Pembimbing,



(Nama Mahasiswa)



(Nama Pembimbing)



Page 2 of 38



LEMBAR PENILAIAN NAMA MAHASISWA : ............................................ NIM



: ............................................



TGL PRAKTEK



: ............................................



MINGGU KE



: ............................................



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



Kompetensi



Nilai



Mahasiswa,



Malang, ______________ 2020 Pembimbing,



(Nama Mahasiswa)



(Nama Pembimbing) DAFTAR ISI



LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................2 LEMBAR PENILAIAN............................................................................................................3 DAFTAR ISI...........................................................................................................................4 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN......................................................................................6 A.



Definisi.......................................................................................................................6



B.



Etiologi.......................................................................................................................6



C.



Epidemologi...............................................................................................................6



D.



Tanda dan Gejala.......................................................................................................7



Page 3 of 38



E.



Patofisologi................................................................................................................8



F.



Pemeriksaan Penunjang............................................................................................9



G.



Penatalaksanaan......................................................................................................10



H.



Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)...........................................10



I.



Diagnosa Keperawatan (SDKI)...............................................................................10



J.



Luaran Keperawatan (SLKI)...................................................................................10



K.



Intervensi Keperawatan (SIKI)...............................................................................10



L.



Daftar Pustaka.........................................................................................................10



BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................................11 A.



CASE REPORT..........................................................................................................11



B.



Pengkajian (Focus Assesement).............................................................................11



C.



Analisa Data.............................................................................................................11



D.



Diagnosa Keperawatan (SDKI)...............................................................................11



E.



Luaran Keperawatan (SLKI)...................................................................................11



F.



Luaran Keperawatan (SIKI)....................................................................................11



BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING).......................12 A.



Masalah Keperawatan.............................................................................................12



B.



Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal).....................................................12



C.



Daftar Pustaka (Sumber Reference).......................................................................12



BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)......................................13 1.



Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13



2.



Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13



3.



Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13



4.



Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13



5.



Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13



BAB V. PERKULIAHAN DENGAN PRAK...........................................................................15 Daftar Pustaka......................................................................................................................16



Page 4 of 38



BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN A. Definisi Stroke menurut WHO adalah adanya tanda klinis fokal atau global yang terjadi mendadak, mengganggu fungsi serebral, dan berlangsung selama lebih dari 24 jam atau menimbulkan kematian, tanpa adanya penyebab selain vesikular. Stroke dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu stroke iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik didefinisikan sebagai episode disfungsi neurologis yang disebabkan oleh infark pada otak, medula spinalis, dan retina, berdasarkan pada bukti patologis, pencintraan atau gejala klinis yang menetap lebih dari 24 jam atau diakhiri dengan kematian, tanpa penyebab selain vasikular (Sacco et al., 2013) B. Etiologi Beberapa penyebab stroke iskemik maliputi : 1. Trombosis Ateroskelrosis (tersering); vaskulitis : arterritis temporalis, poliarteritis nodosa; robeknya arter : karotis, vertebralis (spontan atau traumatik); gangguan darah (polisitemia hemoglobinopati atau penyakit sel sabit) 2. Embolisme Sumber di jantung : fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium, penyakit jantung rematik, penyakit katup jantung, katup prostetik, kardiomiopatik iskemik Sumber tromboemboli aretoskelrotik di arteri : bifurkasio karotis komunis, arteri vertebralis distal Keadaan hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma 3. Vasokontriksi 4. Vasospasme serebrum setelah PSA (perdarahan subaraknoid) Terdapat 4 subtipe dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebab : lakunar, trombosis pembuluh besar dengan aliran pelan, embolik dan kriptogenik (Terry & Weaver, 2013) C. Epidemologi Stroke sampai saat ini masih menjadi permasalahan utama kesehatan global dengan kecenderungan mengalami peningkatan, terkait dengan bertambahnya populasi penduduk lanjut usia dan perubahan pola hidup masyarakat. Data Global Burden of Disease pada tahun 2013 menunjukka jumlah absolut penderita stroke, penderita disabilitas dan mortalitas karena stroke semakin meningkat. Pada tahun 2013, secara global didapatkan 25,7 juta penderita stroke yang masih hidup (71% stroke iskemik), 6,5 juta kematian yang diakibatkan stroke (51% stroke iskemik), dan 10,7 juta kasus stroke baru (67% stroke iskemik). Selama tahun 1990-2013, terdapat



Page 5 of 38



peningkatan signifikan jumlah morbiditas dan mortalitas yang diakibatkan oleh stroke. Proporsi morbiditas dan mortalitas yang ditimbulkan oleh stroke dibandingkan dengan penyakit lainnya meningkat dari 3,54% dan 9,66% pada tahun 1990 menjadi 4,62% dan 11,75% pada tahun 2013. Hal ini terutama didapatkan di negara berkembang, dengan disabilitas dan morbiditas yang hampir 3 kali lebih besar dibandingkan dengan negara maju. Pada tahun 2013, data di negara berkembang secara global didapatkan disabilitas sebesar 2.189/100.000 penduduk dan mortalitas sebesar 137/100.000 penduduk Secara global dari tahun 1990-2013, terdapat peningkatan signifikan secara statistik terkait insiden, disabilitas, dan mortalitas untuk stroke iskemik. Prevalensi stroke iskemik naik mencapai hampir dua kali lipat yaitu sebesar 10 juta pada tahun 1990 menjadi 18 juta pada tahun 2013. Insiden stroke iskemik naik sebesar 4 juta pada tahun 1990 menjadi 6 juta pada tahun 2013. Disabilitas stroke iskemik naik sebesar 34 juta pada tahun 1990 menjadi 47 juta pada tahun 2013. Mortalitas stroke iskemik naik sebesar 2 juta pada tahun 1990 menjadi 3 juta pada tahun 2013. Diseluruh dunia, stroke merupakan penyebab kedua disabilitas dan mortalitas seletah penyakit jantung iskemik (Mozaffarian et al., 2015) Data dari American Heart Association pada tahun 2015 menunjukkan 6,6 juta penduduk amerika berusia diatas 20 tahun mengalami dtroke, dengan prevalensi sekitar 2,6%. Angka lebih tinggi dilaporkan terjadi pada kelompok usia lebih tua, ras kulit hutam dan tingkat pendidikan rendah. Prevalensi stroke iskemik subklinis bervariasi dari 6% sampai 28% dengan peningkatan sesuai bertambahnya usia. Gejala stroke pada kelompok usia lebih dari 45 tahun telah dilaporkan pada 17,8% penduduk. Pada tahun 2030, diperkirakan prevalensi sroke akan meningkat 20% dibandingkan tahun 2012, dengan tambahan lebih dari 3,4 juta penduduk berusia 18 tahun yang mengalami stroke. Terkait insiden, sekitar 795.000 penduduk mengalami stroke baru atau berulang, atau dapat dikatakan setiap 40 detik akan ada penderita dtroke baru, dengan 87% diantaranya merupakan stroke iskemik. Data tahun 2013 menunjukkan stroke sebagai penyebab kelima kematian di Amerika Serikat setelah penyakit jantung, kanker, penyakit paru obstruktif kronis, dan kecalakaan. Setiap 4 meit orang meninggal karena stroke, dengan angka kematian pada tahun 2013 di amerika sejumlah 128.978. angka tersrbut lenbih tinggi pada stroke hemoragik (67,9%) dibandiungkan stroke iskemik (57,4%) (Mozaffarian et al., 2015) D. Tanda dan Gejala Serangan untuk tipe stroke apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akaiut, berikut tanda dan gejala yang muncul pada pasien stroke (Mutiarasari, 2019) : 1. Hemidefisit motorik 2. Hemidefisit sensorik Page 6 of 38



3. Pemurunan kesadaran 4. Kelumpuhan nervus VII (fasialis) dan nervus XII (hipoglotus) yang bersifat sentral 5. Afasia dan demensia 6. Hemianopsia atau kehilangan penglihatan setengah dari bidang visual satu mata atau kedua mata. 7. Defisit batang otak E. Patofisologi Iskemik pada otak akan mengakibatkan perubahan pada sel neuron otak secara bertahap. Tahap pertama diawali dengan penurunan aliran darah sehingga menyebabkan sel-sel neuron akan kekurangan oksigen dan nutrisi. Hal ini menyebabkan kegagalan metabolisme dan penurunan energi yang dihasilkan oleh sel neuron tersebut. Sedangkan pada tahap II, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen tersebut memicu respon inflamasi dan diakhiri dengan kematian sel secara apoptosis terhadapnya. Proses pada susunan saraf pusat ini menyebabkan berbagai hal, antara lain gangguan permeabilitas pada saraf darah otak, kegagalan energi, hilangnya hemostatis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstrasel, dan toksisitas yang dipicu oleh keberadaan radikal bebas (Yasmara & Arafat, 2016) Infark serebral adalah berkurangnya suplay darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark berlangsung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulassi kolateral terhadpa area yang disuplai oleh pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai pembuluh darah yang tersumbat. Sampai darah ke otak dapat berubah (semakin melambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Arteroskelrosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arteroskerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi. Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan gterlepas dan terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, alali akan menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami kekurangan nutrisi dan oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosi lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkeriut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati.



Page 7 of 38



Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan sumpali oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesaadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikkroskopik, neuronneuron yang mengalami nekrosis disebut infark (Yasmara & Arafat, 2016)



Page 8 of 38



F. Pemeriksaan Penunjang Untuk penegakkan diagnosa, biasanya pasien stroke akan melakukan pemeriksaan lanjutan berikut (Chugh, 2019) : 1. Tes darah Tes darah dilakukan untuk memeriksa : - Kadar glukosa dalam darah - Jumlah sel darah untuk mengetahui kemungkinan adanya infeksi - Kecepatan pembekuan darah - Keseimbangan zat kimia dan elektrolit dalam darah untuk fungsi organ 2. CT scan CT scan dapat menghasilkan gambar otak secara detail, sehingga dapat mendeteksi tanda-tanda adanya perndarahan, tumor dan stroke. 3. MRI Pemeriksaan MRI merupakan gelombang radio dan magnet untuk mengahsilkangambaran detail dari otak pasien. MRI dapat mendeteksi jaringan otak yang mengalami kerusakan ikibat stroke iskemik dan perdarahan otak. Dalam pemeriksaan MRI petugas juga dapat menyuntikkan zat pewarna kedalam pembuluh darah agar dapat melihat kondisi aliran darah di pembuluh arteri dan vena lebih jelas. 4. USG doppler karotis Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gmabar detail aliran darah dalam pembuluh darah arteri karotis di leher. Arteri karotis merupakan arteri yang menuju ke otak dan terdapat di setiap sisi leher. Dengan USG doppler karotis, dapat mendeteksi adanya timbunan lemak (plak) dan memeriksa kondisi aliran darah dalam arteri karotis. 5. Elektrokardiografi Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dilakukan untuk mengetahui aktivitas listrik pada jantung, sehingga dapat mendeteksi adanya gangguan irama jantung atau penyekit jantung koroner yang mungkin menyertai 6. Ekokardiografi Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar detail jantung. Ekokardiografi dilakukan untuk mendeteksi penurunan fungsi pompa jantung dan sumber gumpalan di dalam jantung yang mungkin bergerak dari pembuluh darah jantung ke pembuluh darah otak, sehingga menyebabkan stroke. G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan stroke iskemik menurut Jaime Stockslager Buss (2013) yaitu :



Page 9 of 38



1. Terapi trombolitik (aktivator plasminogen jaringan, altesplase) dalam 3 jam pertama setelah onset gejala untuk menghancurkan bekuan, membuang oklusi, dan memperbaiki aliran darah. Meminimalkan kerusakan otak (kecuali jika kontaindikasi) 2. Terapi antikoagulan (heparin, warfarin) untuk mempertahakan patensi pembuluh darah dan mencegah terbentuknya bekuan (diberikan 24 jam setelah terapi trombolitik) 3. Penyekat beta adrenergik atau pasta nitrogliserin, sesuai indikasi, untuk menangani hipertensi 4. Agen-agen antitrombosit (seperti aspirin) saat keluar rumah sakit untuk mencegah terjadinya stroke berikutnya. 5. Endarterekromi karotis untuk membuja sebagian (lebih dari 70%) arteria carotis yang tersumbat, atau angioplasti transluminal perkutan atau insersi bidai (stent) untuk membuka pembuluh darah yang tersumbat. H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS) 1. Pengkajian a. Amamnesis 1) Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS , nomor register, dan diagnosis medis 2) Keluhan utama : sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalahg kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran 3) Riwayat penyakit sekarang : stroke iskemik dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi pada saat setelah lama beristirahat, bangun tidur atau di pagi hari. biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak lain. Adanya penurunan atau perubahan kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umu terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma. 4) Riwayat penyakit dahulu : adanya riwayat hipertensi, stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontasepsi oral yang lama, penggunaan obat obatan antikoagulan, aspirin, vasodilatator, obat-obatan adiktif, dan kegemukan 5) Riwayat pengkajian keluarga : biasanya ada riwayat keluarga uang mederita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke non hemoragic dari generasi terdahulu



Page 10 of 38



6) Pengkajian psikospiritual : pengkajian psikologis kloien meliputi beberapa dimendi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien b. Pemeriksaan 11 pola gordon 1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan : pada pasien stroke infark biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral, sensorik motorik menurun atu hilang, mudah terjadi injury, perubahan persepsi dan orientasi 2) Pola nutrisi-metabolik : biasanya nefsu makan hilang, mual, muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intrakranial), hilangnya sensasi (rasa keca) pada lidah, pipi, dan tenggorokan) 3) Pola eliminasi : berubahan kebiasaan BAB dan BAK. Misalnya inkontinensia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang 4) Pola aktivitas dan latihan : pada klien stroke didapatkan hasil bahwa pola latihan dan aktivitas terganggu dengan tanda dan gejala kelemahan dan kelumpuhan pada separuh badan. Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibta kelemahan, hilangnya rasam paralisism hemiplegi, dan mudah lelah 5) Pola kognitif : biananya pola kognitif terganggu dengan tanda dan gejala, nyeri atau sakit yang hebat pada kepala. Gangguan penglihatan, lapang pandang menyempit, hilang daya sensori pada bagian yang terkena onset. 6) Pola persepsi dan konsep diri : ada atau tidaknya dukungan atau motivasi dari keluarga 7) Pola tidur dan istirahat : pada klien stroke biasanya akan mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot atau nyeri otot 8) Pola peran hubungan : pada klien stroke infark biasanya akan mengalami kesulitan dalam interaksi sosial dengan lingkungan sekitar, adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kerusakan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara 9) Pola seksual dan reproduksi : pada klien stroke infark biasanya terjadi penurunan gairah seksial akibat beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, antihipertensi, antagonis histamin 10)Pola toleransi stress-koping : biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Biasanya pola koping da toleransi diri terganggu dengan tanda dan gejala, pasien



Page 11 of 38



merasa gelisah dan khawatir karena tidak akan bisa lagi kembali ke aktivitas normal dalam jangka waktu lama 11)Nilai kepercayaan : stroke tidak hanya menyangkut aspek neurologis saja namun bisa berdampak pada krisis kepercayaan terhadap tuhan pemberi kekuatan, arti hidup yang mengalaminya dan harapan c. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum : umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital tekanan darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi 2) Tenda tanda vitasl : tekanan darah biasanya meningkat pada pagi hari hingga siang. Peningkatan tensi menyebabkan peningkatan intraplak 3) Rambut : keadaan bersih atau kotor, warna rambut merah, penyebaran rambut merata atau tidak, bau atau tidak 4) Wajah : tampak simetris atau tidak, nyeri atau sakit yang hebat pada kepala 5) Mata, hidung : biasanya mengalami midriasis atau dilatasi pada pupil dan reaksi/refleks cahaya yang negatif 6) Mulut : biasanya didapatkan mulut pasien tidak simetris 7) Leher dan tenggorokan : terdapat pembesaran kelejar tiroid atau tidak, peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun pada klien dengan penurunan tingkat kesadaran 8) Jantung : pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg) 9) Abdomen : kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstiapsi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas 10)Ginjal dan punggung : tidak terdapat masalah 11)Alat genetalia dan rektum : ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingker urin eksternal hilang atau berkurang, biasanya dilakukan kateterisasi interminten dengan teknik steril. Inkontinensia urin yang berlanjyt menungjukkan kerusakan neurologis luas. 12)Ekstremitas atas dan bawah : kehilangan kontrol pada salah satu sisi tubuh, disfungsi motorik pada umumnya adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) , hemiparesi atau Page 12 of 38



kelemahan salah satu sisi. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu perlu dikaji tanda tanda dekubitus terutama pada bagian yang menonjol karen klien stroke mengalami mobilitas fisik d. Pemeriksaan neurologis 1) pemeriksaan cerebral  galscow coma scale (GCS) : biasanya pada stroke iskemik terjadi penurunan kesadaran  pemeriksaan serebral : meliputi status mental (observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motorik pasien. Fungsi intelektual ( baisanya didapatkan oenurunan dalam ingatan dan memori, oenurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi). Kemampuan bahasa (biasamya didapatkan disfasia reseptif yaitu klien mengerti namun tidak bisa menjawab, pada pasien stoke iskemik biasnaya klien akan mengalami distrasia atau pelo atau bahkan afasia atau kehilangan kemampuan berbicara) 2) pemeriksaan kranialis  saraf I : biasanya klien iskemik strike tidak ada kelainan pada fungsi penciuman  saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan saraf sensori primer diantara mata dan korteks. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian sendiri karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh  saraf III, IV, dan VI : jika stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit  saraf V : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koorginasi erakan menunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan atu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus  saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat  saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi



Page 13 of 38



  



saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut safar XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada satu dan fasukulasi, serta indra pengecapan normal



I. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atauproses kehidupan yang dialaminya, baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke iskemik adalah : 1. Gangguan mobilitas fisik 2. Gangguan komunikasi verbal 3. Resiko defisit nutrisi 4. Resiko luka tekan 5. Gangguan eliminasi urin J. Luaran Keperawatan (SLKI) Standar luaran keperawatan akan menjadi acuan bagi perawat dalam menetapkan kondisi atau status kesehatan seoptimal mungkin yang diharapkan dapat dicapai oleh klien setelah pemberian tindakan keperawatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018b). Berikut adalah beberapa luaran keprawatan berdasarkan diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke iskemik : 1. Diagnosa gangguan mobilitas fisik Luaran utama : mobilitas fisik Kriteria hasil : - Pergerakan ekstremitas meningkat - Kekuatan otot meningkat - Rentang gerak (ROM) meningkat - Nyeri menurun - Kecemasan menurun - Kaku sendi menurun - Gerakan tidak terkoordinasi menurun - Gerakan terbatas menurun - Kelemahan fisik menurun 2. Diagnosa gangguan komunikasi verbal Luaran utama : komunikasi verbal Kriteria hasil : - Kemampuan berbicara meningkat - Kemampuan mendengar meningkat Page 14 of 38



- Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat - Kontak mata meningkat - Afasia menurun - Disfasia menurun - Apraksia menurun - Disleksia menurun - Disatria menurun - Afonia menurun - Dislalia menurun - Pelo menurun - Gagap menurun - Respon perilaku membaik - Pemahaman komunikasi membaik 3. Diagnosa resiko defisit nutrisi Luaran utama : status nutrisi Kriteria hasil : - Porsi makan yang dihabiskan meningkat - Kekuatan otot pengunyah meningkat - Kekuatan otot menelan meningkat - Serum albumin meningkat - Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat - Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat - Pengetahuan tentang pilihan minumn sehat meningkat - Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat - Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman meningkat - Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman meningkat - Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat - Perasaan cepat kenyang menurun - Nyeri abdomen menurun - Sariawan menurun - Rambut rontok menurun - Diare menurun - Berat badan membaik - Indeks masa tubuh membaik - Frekuensi makan membaik - Nafsu makan membaik - Bising usus membaik - Tebal lipatan kulit trisep membaik - Membran mukosa membaik 4. Diagnosa resiko luka tekan Luaran utrama : integritas kulit dan jaringan Kriteria hasil : - Elastisitas meningkat - Hidrasi meningkat Page 15 of 38



- Perfusi jaringan meningkat - Kerusakan jaringan menurun - Kerusakan lapisan kulit menurun - Nyeri menurun - Perdarahan menurun - Kemerahan menurun - Hematoma menurun - Pigmentasi abnormal menurun - Jaringan parut menurun - Nekrosis menurun - Abrasi kornea menurun - Suhu kulit membaik - Sensasi membaik - Tekstur membaik - Pertumbuhan rambut membaik 5. Diagnosa gangguan eliminasi urine Luaran utama : eliminasi urine Kriteria hasil : - Sensasi berkemih meningkat - Desakan berkemih (urgensi) menurun - Distensi kandung kemih menurun - Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun - Volume residu urine menurun - Urine menetes (dribbling) menurun - Nokturia menurun - Mengompol menurun - Enuresis menurun - Disuria menurun - Anuna menurun - Frekuensi BAK membaik - Karakteristik urin membaik K. Intervensi Keperawatan (SIKI) Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai peningkatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan klien individu, keluarga dan komunitas (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018a). Berikut adalah intervensi yang dapat dilakukan berdasarkan diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke iskemik : 1. Diagnosa gangguan mobilitas fisik Intervensi utama : dukungan mobilitas Tindakan Observasi - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fusik lainnya - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan



Page 16 of 38



-



Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi



Terapeutik -



Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu Libatkan keluraga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Anjurkan melakukan mobilisasi dini Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari temoat tidur ke kursi) 2. Diagnosa gangguan komunikasi verbal Intervensi utama : promosi komunikasi : defisit bicara Tindakan Observasi - Monitor kecepatan, tekanan, kualitas, volume dan diksi bicara - Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis, yang berkaitan dengan bicara (mis. memori, pendengaran, dan bahasa) - Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang mengganggu bicara - Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi Terapeutik -



-



-



Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan komputer) Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan dengan perlahan sampil menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien) Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan Ulangi apa yang disampaikan pasien Berikan dukungan psikologis Gunakan juru bicara, jika perlu



Edukasi -



Anjurkan berbicara perlahan



Page 17 of 38



-



Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara



Kolaborasi - Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis 3. Diagnosa resiko defisit nutrisi Intervensi utama : manajemen nutrisi Tindakan Observasi - Identifikasi status nutrisi - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan - Identifikasi makanan yang disukai - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik - Monitor asupan makanan - Monitor berat badan - Monitor hasil pemeriksaan Terapeutik -



Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis, piramida makanan) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Berikan suplemen makanan, jika perlu Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi



Edukasi -



Anjurkan posisi duduk Ajarkan diet yang diprogramkan



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri antiemetik), jika perlu - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu 4. Diagnosa resiko luka tekan Intervensi utama : pencegahan luka tekan Tindakan Observasi - Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala noton, skala braden) - Periksa adanya luka tekan sebelumnya



Page 18 of 38



-



Monitor suhu kulit yang tertekan Monitor berat badan dan perubahannya Monitor status kulit harian Monitor ketat area yang memerah Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi Monitor sumber tekanan dan gesekan Monitor mobilitas dan aktivitas individu



Terapeutik -



Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, inkontinensia fekal atau urin Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam Buat jadwal perubahan posisi Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang Jaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan Gunakan kasur khusus, jika perlu Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vit B dan C, zat besi, dan kalori



Edukasi - Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit - Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit - Ajarkan cara merawat kulit 5. Diagnosa gangguan eliminasi urine Intervensi utama : manajemen eliminasi urin Tindakan Observasi - Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urin - Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urin - Monitor eliminasi urin (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna) Terapeutik -



Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih Batasi asupan cairan, jika perlu Ambil sample urin tengah atau kultur



Edukasi -



Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih



Page 19 of 38



-



Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urin Ajarkan mengambil spesimen urin tengah Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/perkemihan Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontaindikasi Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu



Page 20 of 38



BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN A. CASE REPORT Judul SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DAN PNEUMONIA Kasus Tn. Ka usia 60th, alamat dadi 11/06 datang ke IGD RSUD dr. Sayidiman pada tanggal 14 Oktober 2019 dengan keluhan kelemahan anggota gerak dan bicara pelo, keluhan muncul mendadak 1 hari SMRS saat pasien bangun tidur. Gejala penyerta lainya mual dan muntah (-), demam (+), sesak nafas (+) makan berkurang, suara grog-grog, BAK (+) lewat kateter dan BAB (-). Menurut pengakuan keluarga pasien memiliki riwayat stroke sudah sejak 4 tahun yang lalu,stroke tanpa perdarahan bagian dektra, dan memiliki riwayat hipertensi terkontrol, serta kakak pasien juga mempunyai riwayat stroke. Dan satu minggu yang lalu pasien jatuh terpleset Pada pemeriksaan didapatkan kondisi umum tampak lemah, sopor, E2V2M4, berat badan pasien 60 kg, tinggi badan 165 cm, tekanan darah 184/103 mmHg, nadi 121x/menit, respiratory rate 24x/menit dengan SpO2 96%, suhu 37,8oC. Pemeriksaan fisik kepala normal, bibir sianosis (-), konjungktuva anemis (-/-), refleks pupil (+2mm/+2mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks kornea (+/+), pembesaran kelenjar getah bening (-), thorax didapatkan ronkhi (+/+). Pada pemeriksaan ektremitas superior dan inferior akral hangat, edema (-/-), kelemahan (+/-), Pada pemeriksaan status neurologis tanda-tanda meningeal (-), refleks patologis (-) ekstremitas atas dan bawah kanan mengalami kelemahan anggota gerak, kekuatan otot lateralisasi kanan dan refleks fisiologi meningkat pada bagian kanan. Pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan hasil angka leukosit (AL) 12,73/mm3,HGB 18,6 g/dl, GDS 118 Mg/dl, serum creatinin 1,23. Gambaran CT-Scan Tampak lesi hipodense batas sebagaian tegas di corona radiata kiri kesan subacute ischemic infarct di corona radiata kiri.



B. Pengkajian (Focus Assesement) a. Amamnesis 1) Identitas klien :  Nama  Umur  jenis kelamin  pendidikan



: Tn. Ka : Laki-laki : 60 tahun : tidak terkaji



Page 21 of 38



      



alamat : dadi 11/06 Magetan pekerjaan : tidak terkaji agama : tidak terkaji suku bangsa : tidak terkaji tanggal dan jam MRS : 19 Oktober 2019 nomor register : tidak terkaji diagnosis medis : stroke non hemoragik (hemiparase dextra) dan pneumonia. 2) Keluhan utama : Kelemahan aggota gerak dan bicara pelo 3) Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD dr. Sayidiman dengan keluhan kelemahan anggota gerak dan bicara pelo, keluhan muncul mendadak 1 hari sebelum masuk rumah sakit saat pasien bangun tidur, demam dan sesak napas, makan berkurang, suara grog-grok. Keliarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat stoke sejak 4 tahun yang lalu, stroke tanpa pergadahan bagian dekstra, riwayat hipertensi terkontrol dan satu minggu yang lalu pasien jatuh terpeleset. 4) Riwayat penyakit dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat stoke sejak 4 tahun yang lalu, stroke tanpa perdarahan sebelah kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi terkontrol. 5) Riwayat pengkajian keluarga : Kakak pasien mempunyai riwayat stoke b. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum :  Keadaan umum  Status kesadaran  Tekanan darah  Nadi  Respirasi  Suhu 2) Pemeriksaan kepala Kepala normal



: lemah : sopor (GCS : 224) : 184/102 mmHg : 121x/menit : 24x/menit : 37,8 C ̊



3) Pemeriksaan wajah Konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-), refleks pupil (+ 2mm/+ 2mm), Refleks cahaya langsung (+/+), refleks



Page 22 of 38



cahaya tidak langsung (+/+), refleks kornea +/+, bibir sianosis (-) 4) Pemeriksaan leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) 5) Pemeriksaan thoraks Paru : Ronchi (+/+) 6) Ekstremitas atas dan bawah :  Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), kelemahan anggota gerak (+/-)  Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), kelemahan anggota gerak (+/-) c. Pemeriksaan neurologis 1) status kesadaran : sopor dengan GCS E2V2M4 2) pemeriksaan tanda minengial (-) 3) pemeriksaan motorik Pemeriksaa n Kekuatan Gerakan



Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Kiri Kanan Kiri Kanan Lateralisasi kanan Bebas Terbatas Bebas Terbatas



4) pemeriksaan refleks fisiologis  biceps (+4/+2)  triceps (+4/+2)  patella (+4/+2)  achilles (+4/+2) 5) refleks patologis  hoffman (-/-)  tromner (-/-)  babinsky (-/-)  chadock (-/-) d. pemeriksaan penunjang - darah lengkap : 1. leukosit : 12,73/mm3 2. HGB : 18,6 g/dl 3. HCT : 54,4 4. PLT : 292.000 - Kimia darah : 1. GDS : 118



(normal : 5,0-10,0/mm3) (normal : 14-18 g/dL) (normal : 38,8-50%) (normal : 150.000-400.000) (normal :