6 0 77 KB
RT. 01 RW.01 KELURAHAN PANARUNG KECAMATAN PAHANDUT ALAMAT : JL.BANDARA UTAMA DUA PALANGKA RAYA
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : ....../..... RT 01/ RW 01 / Pahandut,Bandara Utama Dua
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01, RW 01 Kelurahan Panarung , Kecmatan Pahandut Kota Palangka Raya, dengan ini menerangka bahwa : 1. Nama Lengkap
: ..................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir
: ..................................................................................
3. Jenis Kelamin
: ..................................................................................
4. Agama
: ..................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ..................................................................................
6. Pekerjaan
: ..................................................................................
7. Nama Ayah
: ..................................................................................
8.
: ..................................................................................
Nama Ibu
9. Nomor Kartu Penduduk (KTP)
: ..................................................................................
10. Nomor Telepon / HP
: ..................................................................................
11. Alamat Tinggal
: ..................................................................................
Adalah benar belum menikah ( Gadis/Prajaka) yang bertempat tinggal di lingkungan RT 01/ RW 01 Kelurahan Panarung, Kecamatan Pahandut , Palangka Raya. Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterengan yang sebenarnya dari yang bersangkutan dan diberikan untuk di pergunakan sebagaimana semestinya. Palangka Raya:......................... Ketua RT 01/RW 01
(
)