Surat Kuasa Perwalian [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat



: : : : :



Firman 46 Tahun Islam Karyawan Swasta Jln. Setia Gg. Pribadi No. 18 F LK. III Tanjung Gusta Medan Helvetia.



Selanjutnya memberikan kuasa untuk membimbing dan membina anak kami serta menandatangani surat-surat/persyaratan administrasi calon prajurit kepada wali : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat



: : : : :



Heri Sutejo 34 Tahun Islam TNI AD Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.



Hubungan dengan orang tua calon : SAUDARA SEPUPU Sebagai wali dari calon prajurit TNI : Nama : Tempat tanggal lahir: Suku/Agama : Alamat :



Muhammad Dimas Prayoga Medan, 17 Februari 1995 Jawa/Islam Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.



Demikian surat kuasa ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan



: Surat Kuasa ini tidak berpengaruh terhadap hak-hak yang bersangkutan ( Calon Prajurit ) sebagai ahli waris. Pematangsiantar, Maret 2014 Yang Memberi Kuasa



Yang Menerima Kuasa



Heri Sutejo



Firman MENGETAHUI :



Lurah Teladan



Syahrul Ramadhan Pane, SH Nip. 19701110 199303 1005



Camat Siantar Barat



Heryanto Siddik, S. STP Nip. 19820722 200012 1002



SURAT PERNYATAAN PERWALIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat



: Yutardi Adi Wijaya : 56 Tahun : Islam : Karyawan Swasta : Jln. Klambir V Gg. Sahabat Baru LK II No. 1 Tanjung Gusta Medan Helvetia.



Selanjutnya memberikan kuasa untuk membimbing dan membina anak kami serta menanda tangani surat-surat/persyaratan administrasi calon prajurit kepada wali : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat



: : : : :



Heri Sutejo 34 Tahun Islam TNI AD Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.



Hubungan dengan orang tua calon : SAUDARA SEPUPU Sebagai wali dari calon prajurit TNI : Nama : Tempat tanggal lahir: Suku/Agama : Alamat :



Muhammad Reza Wijaya Medan, 30 September 1994 Jawa/Islam Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.



Demikian surat kuasa ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan



: Surat Kuasa ini tidak berpengaruh terhadap hak-hak yang bersangkutan ( Calon Prajurit ) sebagai ahli waris. Pematangsiantar, Maret 2014 Yang Memberi Kuasa



Yang Menerima Kuasa



Heri Sutejo



Yutardi Adi Wijaya MENGETAHUI :



Lurah Teladan



Syahrul Ramadhan Pane, SH Nip. 197011101993031005



Camat Siantar Barat