11 0 684 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN PAKIS JAYA
KEPALA DESA TANAH BARU Jl. Segaran Kec. Pakis Jaya Kab. Karawang SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH Nomor : 474.2 / / XII / / Ds. Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: _______________
Jabatan
: Kepala Desa _______________
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: _______________
Tempat, Tgl. Lahir
: _______________
Jenis Kelamin
: _______________
Kewarganegaraan
: _______________
Agama
: _______________
Pekerjaan
: _______________
Alamat
: _____________________________________________ Kecamatan _______________Kabupaten Karawang
Yang bersangkutan adalah benar warga Desa _______________ Kecamatan _______________ Kabupaten Karawang dan maksud yang bersangkutan akan numpang nikah di : Desa/Kelurahan
: _______________
Kecamatan
: _______________
Kabupaten/Kota
: _______________
Dengan seorang perempuan : Nama
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Alamat
: Kecamatan _______________ Kabupaten _______________
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu adanya.
______________,_____________________ Kepala Desa _____________