Surat-Penolakan-Rujukan-Dari-Puskesmas 2 [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PUSKESMAS GEKBRONG Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur email: [email protected]



SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :..................................... Umur :............. th Alamat :.................................... .................................... Telp :.................................... Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*suami/*istri /* anak/*wali dari :........................................... Nama :........................................... Jenis Kelamin :........................................... Umur :............th Alamat :........................................... Diagnosa



:..........................................



Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk ke……………………………………………………………......................... Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Yang memberi penjelasan,



Penderita



Cianjur,....................20..... Pukul :..............WIB Keluarga/ saksi



(....................................)



(......................................)



(.......................................)



PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN



UPTD PUSKESMAS CIAMIS Jl.Tentara Pelajar No.26 Ciamis Tlp.772109



SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



:......................................................



Umur/tanggal lahir



:......................................................



Alamat



:......................................................



Telp



:.....................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/* suami/* istri/* anak/* wali dari: Nama



:.....................................................



Umur/ tanggal lahir



:.....................................................



Dengan



SETUJU/



ini



menyatakan



MENOLAK*



untuk



dilakukan



tindakan



medis



berupa..............................., Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.



Petugas,



Ciamis,............................20..... Yang membuat pernyataan,



(................................................)



(..............................................)