Surat Permohonan Pertek BMAL [PDF]

Citation preview

KOP PERUSAHAAN Sidoarjo, Nomor Lampiran Perihal



Kepada : Yth. Bapak Bupati Sidoarjo : 1 (satu) Berkas c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan : Permohonan Persetujuan Teknis Kebersihan Kabupaten Sidoarjo Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah di SIDOARJO



Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Pemohon : Jabatan : Alamat : No. Telp/Hp : Atas nama badan hukum / badan usaha: Nama Perusahaan : Alamat Kegiatan : No. Telp/Hp : Jenis Kegiatan : Dengan ini bermaksud mengajukan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai checklist persyaratan persetujuan teknis sebagai berikut: 1. Nomor Induk Berusaha (NIB); 2. Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) / Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi Lainnya / Izin Lokasi Komplek (bagi yang berada di Komplek) / Persetujuan Izin Lokasi dari Pemerintah Daerah; 3. Izin Lokasi Berlaku Efektif untuk Izin Lokasi yang melalui lembaga OSS; 4. Kajian Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah; 5. Bukti / keterangan lainnya (bila diperlukan). Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hormat Kami, Pemohon, Materai 10000 dan stempel



Pemilik/Direktur