Surat Pernyataan Belum Memiliki Sertifikat Pendidik [PDF]

Citation preview

KOP LEMBAGA/SEKOLAH



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: …………………………………..(diisi Nama Kasek)



NIP



: …………………………………..(diisi NIP Kasek)



Pangkat/Golongan



: …………………………………..(diisi Pangkat/gol Kasek)



Jabatan



: Kepala ………………………..



Menyatakan : Nama



: …………………………………..(diisi Nama Guru ybs)



NIP



: …………………………………..(diisi NIP ybs)



NUPTK



: …………………………………..(diisi NUPTK ybs)



Pangkat/Golongan



: …………………………………..(diisi Pangkat/gol ybs)



Guru Mata Pelajaran



: ………………………………… (diisi Mapel ybs)



Jumlah Jam Mengajar



: ……….. Jam



Bahwa guru bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima Tambahan Penghasilan (Tamsil),



Demikiaan surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.



Pasuruan, …….…… 2018 Mengetahui, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota Pasuruan



Kepala ……………….



Materai 6000



Dr. Hj. INDAH YUDIANI, M.Pd Pembina Tk.I NIP. 19640115 198903 2 005



…………………………………..