Surat Persetujuan Persalinan Jampersal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CISURUPAN Jl.Raya cisurupan No. 27 Garut Telepon (0262) 2810014 Email : [email protected]



SURAT PERSETUJUAN PERSALINAN JAMPERSAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ........................................................ Suami



: .......................................................



Alamat



: ....................................................................................................................................



Sebagai ibu hamil peserta JAMPERSAL menyatakan sesungguhnya Telah Menyetujui untuk melakukan persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan setelah menerima penjelasan mengenai manfaat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan dan fungsi JAMPERSAL. Apabila saya tidak melakukan persalinan oleh tenaga kesehatan, saya bersedia menanggung semua biaya persalinan secara mandiri apabila terjadi penyulit pada saat persalinan. Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. ..........., ............................ Suami/Kelurga



Yang membuat pernyataan, Materai 6000



___________________



____________________ Mengetahui,



Dokter/Bidan



Kepala Desa



___________________



___________________