Surat Persetujuan Rujukan PAsien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS LEMO Jl. Padat Karya No. 147 RT. 06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah



SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN



Yang bertanda-tangan di bawah ini 1. Nama



:



2. Umur



:



3. Alamat



:



:



Adalah yang bertindak sebagai diri saya sendiri / Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Keluarga dari Pasien : 1. Nama



:



2. Umur



:



3. Alamat



:



4. Diagnosa



:



Setelah mendapatkan kejelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan yang diderita oleh Pasien dari ……….……………………………………., maka kami menyatakan memberikan persetujuan untuk dirujuk ke …………………………………., segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami ( Keluarga ) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai Hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun. Demikian Surat Pernyatan ini kami buat dan kami ketahui, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Lemo,…………………..201… Pukul ……:……. WIB Yang Memberikan



Keluarga / Saksi



Persetujuan, 1. ………………………………..



………………………………



(Nama Lengkap/jelas )



(Nama Lengkap/jelas )



2. ………………………………... (Nama Lengkap/jelas )