9 0 1014 KB
SURAT KETERANGAN SAKIT
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: ........................................................................
Nama
: ........................................................................
Umur
: ......................................... Laki2 / Perempuan
Umur
: ......................................... Laki2 / Perempuan
Alamat
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari
Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari
terhitung mulai dari ...............................................................
terhitung mulai dari ...............................................................
Harap yang berkepentingan maklum.
Harap yang berkepentingan maklum.
Terima Kasih.
Terima Kasih. Sidoarjo, .............................. Dokter Pemeriksa
Sidoarjo, .............................. Dokter Pemeriksa