Surket Domisili Jogja [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KETERANGAN DOMISILI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA NIK TEMPAT/TGL.LAHIR JENIS KELAMIN ALAMAT ASAL



: : : : :



AGAMA STATUS PERKAWINAN PEKERJAAN



: : :



ISHAK YEHEZKIEL SAFLEMBOLO 9106012107950002 BIAK, 21 – 07 – 1995 LAKI – LAKI JL. SUCI NO.57 RT/RW 011/006 KELURAHAN MANDALA KECAMATAN BIAK KOTA KABUPATEN BIAK NUMFOR PROVINSI PAPUA KRISTEN PROTESTAN KAWIN PEGAWAI NEGERI SIPIL



Menyatakan bahwa saya saat ini berdomisili di Desa Maguwo RT 025 Janti Buana Asri Padukuhan Wonocatur, Kelurahan Banguntapan, Kabupaten Bantul untuk digunakan sebagai Surat Keterangan Domisili. Banguntapan, 31 Januari 2023 Yang Menyatakan,



ISHAK YEHEZKIEL SAFLEMBOLO Mengetahui, KEPALA DUKUH



KETUA RT 025



...................................................



.........................................................



KEPALA KELURAHAN BANGUNTAPAN



........................................................ NIP.