TB PARU RELAPS Buas [PDF]

Citation preview

BAB I Tuberkulosis Paru Relaps



Latar Belakang tb paru Tuberkulosis



merupakan



infeksi



yang



disebabkan



oleh



bakteri



Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam. Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) dari droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahaknya umumnya di temukan BTA positif.1 Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Dalam menegakkan diagnosis penyakit Tuberkulosis dapat dilakukan dengan berbagai macam pemeriksaan, dengan spesimen yang utama adalah sputum (dahak) pasien. Tuberkulosis dapat disembuhkan dengan mudah jika pasien menjalankan pengobatan secara lengkap. Dalam beberapa kasus adanya kekambuhan pasien tuberkulosis yang sudah mendapat pengobatan dan sudah dinyatakan sembuh. Hal ini dapat disebut sebagai TB relaps.



1



BAB II STATUS PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH



I.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. M



Usia



: 56 th



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Suku



:-



Agama



: Islam



Status



: Menikah



Alamat



: Jl. Kalibata Pulo Pancoran



Tanggal Masuk : 14 Maret 2017 No. RM



II.



: 01005368



ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Edelweis timur kamar no. 512 pada tanggal 14 maret 2017 a. Keluhan Utama : Sesak napas sejak semalam b. Keluhan Tambahan : Pusing kepala berdenyut c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan sesak napas yang timbul sejak semalam smrs. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan tidak terdengar bunyi ngik. Keluhan disertai dengan pusing kepala yang terasa berdenyut. Pusing terus menerus sejak 1 hari smrs. Batuk (+) kering tidak berdahak sejak 1 bulan smrs. 2



Demam, menggigil, keringat dingin disangkal. Pasien dalam pengobatan TB dengan OAT bulan ke 1. Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat tersebut. d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat TB paru (+), Riwayat hipertensi (+), DM (-) sakit ginjal disangkal e. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.



Riwayat hipertensi ada pada bapak, diabetes



mellitus, jantung, asma disangkal dalam keluarga pasien. Os mengaku tidak terdapat keluarga dengan keluhan serupa f. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan sering merokok sehari 1 bungkus, sejak usia 26 tahun. Pasien tidak meminum alkohol atau mengkonsumsi



obat-obatan



tertentu.



Pola



makan



pasien



belakangan ini tidak teratur terkadang 2 kali sehari karena nafsu makan yang menurun. Sebelum sakit paru-paru pasien mengaku sering berolah raga, minimal 1 minggu 1-2 kali g. Riwayat Alergi Riwayat alergi pada pasien disangkal h. Anamnesis Berdasarkan Sistem a. Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang b. Kulit :Tidak ada keluhan. c. Kepala :Tidak ada keluhan. d. Mata :Tidak ada keluhan. e. THT :Tidak ada keluhan. f. Leher :Tidak ada keluhan. g. Thoraks :Dada terasa sesak bila bernapas h. Abdomen : Tidak ada keluhan. i. Saluran kemih : Tidak ada keluhan j. Genital :Tidak ada keluhan. 3



k. Ekstremitas : Tidak ada keluhan.



III.



HIPOTESIS Dyspnea pada TB paru relaps dengan infeksi sekunder on OAT bulan ke-1



IV.



V.



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda-tanda Vital



:



a. TD



: 130/80 mmHg



b. N



: 85 x/menit (sama kuat kanan dan kiri, isi cukup, reguler)



c. RR



: 28 x/menit (pernapasan thorakoabdominal)



d. S



: 36,7oC (suhu axillaris)



STATUS GENERALIS : a. Kulit Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, efloresensi bermakna (-). b. Kepala Normochepali, deformitas (-), rambut : putih, distribusi merata. c. Mata Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, palpebra oedem (-). d. Telinga Normotia, sekret -/-, serumen -/-, nyeri tekan -/-, liang telinga lapang e. Mulut f. Bibir tidak kering, tisdak pucat, uvula letak ditengah, tidak hiperemis g. Leher 4



Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB- kelenjar tiroid h. Thoraks : - Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris, retraksi otot-otot pernapasan (-), tidak tampak gibbus. - Palpasi : Pergerakan nafas kanan dan kiri simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, vocal fremitus melemah, Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 ± 1 cm dari garis midclavicula kiri. - Perkusi dada depan: 1. Pada pemeriksaan margin of Kronig Isthmus Didapatkan redup 3-4 jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri. 2. Pada perkusi hemithoraks kanan dan kiri didaparkan suara sonor. 3. Batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup 4. Batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis kanan dengan suara redup 5. Batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5, 1 cm linea midclavicula kiri dengan suara redup 6. Batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup. - Perkusi punggung: 1. Pada pasien hemithoraks kanan dan kiri didapatkan suara sonor. - Auskultasi : 1. Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-). 2. Paru : Suara napas bronkial (+/+), wheezing (-/-), Ronki (+/+). 5



Ronki terdengar dikedua lapang paru.



i. Abdomen - Inspeksi : Tidak tampak efloresensi bermakna, perut tampak rata, smiling umbilicus (-), spider navi (-) - Auskultasi: BU (+) 4x/menit. - Perkusi : Timpani di empat kuadran, shifting dullness (-) - Palpasi : Supel, tidak teraba massa/ pembesaran organ j. Ekstremitas - Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi bermakna, oedem (-) - Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik. VI.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (12 Maret 2017)



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



HEMATOLOGI Darah Perifer Lengkap Hemoglobin



13.1



g/dL



12.0 – 14.0



Leukosit



4.9



/Ul



5.00 – 10.00



Eritrosit



4.0



Juta u/L



4.0 – 5.0



Hematokrit



37.0



%



37.0 – 43.0



Trombosit



278.000



Ribu/Ul



150.000 – 400.000



MCV/VER



93.2



fL



82.0 – 92.0



MCH/HER



32.9



pg



27.0 – 31.0



MCHC/KHER



35.3



g/dL



32.0 – 36.0



KIMIA KLINIK ELEKTROLIT 6



Kalsium(Ca)



8.0



mg/dl



8.4-9.7



Natrium(Na)



129



Mmol/L



135-156



Kalium(K)



4.2



Mmol/L



3.6-5.5



Clorida(Cl)



87



Mmol/L



98-109



Glukosa Sewaktu



99



mg/dL



< 140



MIKROBIOLOGI Sediaan BTA 2x (sputum) BTA 1:



Negatif



Negatif



BTA 2:



Negatif



Negatif



Sediaan Jamur KOH 



Sputum



Spora (+) Blastospora (+) Psudohifa (+)



Pemeriksaan Radiologi



7



Tampak bercak infiltrate dibagian apeks paru kanan dan kiri. Corakan bronkovaskular meningkat, terdapat cavitas di bagian basal paru dextra, penebalan pleura bilateral. Kesan : TB Paru



VII.



RESUME Seorang pasien laki-laki berumur 56 tahun datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan sesak napas sejak semalam SMRS. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Keluhan utama disertai pusing kepala yang dirasa berdenyut. Keluhan didahului dengan batuk (+) kering tidak disertai dahak sejak 2 minggu SMRS. Pasien sedang menjalani pengobatan TB dengan OAT bulan ke 1,pasien mengaku rutin meminum obat-obatan tersebut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital tekanan darah 130/80,



nadi 86 x/menit, pernafasan 28 x/menit dan suhu 36.7oC. Status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran bercak infiltrate pada bagian apeks paru dengan peningkatan corakan bronkovaskular, terdapat cavitas di bagian basal paru dextra, penebalan pleura bilateral.



VIII.



DIAGNOSIS TB Paru Relaps on OAT bulan ke-1 Infeksi Jamur Hipokalsemia



IX.



ANALISIS MASALAH 1. TB Paru Relaps on OAT



8



Diagnosis TB paru ditegakan berdasarkan beberapa temuan. Dari anamnesis didapatkan: Pasien mengaku sebelumnya memiliki riwayat TB Paru dan telah mendapatkan OAT. Pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh pada bulan Mei 2016 lalu, namun 9 bulan kemudian, tepatnya bulan Febuari 2017 pasien datang kontrol rutin ke poli paru, dan dinyatakan perlu mendapatkan pengobatan rutin kembali yang saat ini sudah berjalan 1 bulan. 2. Infeksi jamur Diagnosis Infeksi Jamur ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sputum secara mikroskopik dengan hasil: Spora (+) Blastospora (+) Pseudohifa (+) 3. Hipokalsemia Ditemukan kadar kalsium darah lebih rendah dari nilai normal berdasarkan pemeriksaan laboratorium. X.



PENATALAKSANAAN IFVD Assering+lasal 2cc/8 jam Inj Cefoperazone 1 gr Tab vit B-Complex 1x1 Tab vit C 1x1 Tab BK III 3x1



XI.



PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam 9



Ad functionam: Ad bonam XII.



FOLLOW UP 14 Maret 2017



15 Maret 2017



16 Maret 2017



S : Pasien merasa sesak, pusing,



S : Pasien merasa sesak, pusing,



S : Pasien merasa sesak membaik



mual (+), muntah (-), batuk kering



mual (+), muntah (-), batuk kering



jika posisi duduk dan di uap,



(+), demam (-), belum BAB 2 hr



(+), demam (-), belum BAB 2 hr



pusing, demam (-), keringat



O : TSS / CM



O : TSS / CM



TD : 130/80



P : 26x/menit



N : 90x/menit S : 36,50C Mata : Konjungtiva anemis -/-,



TD : 130/80 mmHg



malam (+ meriang, mual(+), muntah (-), nafsu mkan ↓. BAB P



Keras hitam(+)



:24x/menit O : TSS / CM N : 84x/menit



S:



36,60C



TD : 120/90 mmHg



P



:28x/menit



Sklera ikterik -/Mata : Konjungtiva anemis -/-,



N : 120x/menit



Leher : KGB tidak membesar Sklera ikterik -/-



S:



36,50C



Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-) Leher : KGB tidak membesar



Mata : Konjungtiva anemis -/-,



Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh +/+ Abd : supel, NTE (+) & NT Hipokondrium kanan atas & bawah, BU (+), BU (+) Eks : Akral hangat, sianosis -/-,



Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-) Pulmo : SNV + /+, menurun



-/Abd : supel , NTE (+) & NT



bawah, BU (+) Eks : Akral hangat, sianosis -/-,



Lab 12-03-2017



Leher : KGB tidak membesar



hemithorax dext basal, Wh -/-, Rh



Hipokondrium kanan atas & edema -/-



Sklera ikterik -/-



edema -/-



Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-) Pulmo : SNV +/+, menurun hemithorax dext basal, Wh -/-, Rh -/Abd : Datar, lemas, NT (-), BU (+) Eks : Akral hangat, sianosis -/-,



Hb/Ht/Tromb/Leuk/Erit 13.1/37/278000/4900/4.0



edema -/A : Dyspnea e.c Tb relaps on OAT bulan ke-1



AGD Dyspepsia PH/pCO2/pO2/HCO3/Tot CO2/SaO2/BE



Hipokalsemia



Lab 15-03-2017 Na +/K+/Cl129/4.2/87



10



7.43/50/159/33/35/98/7.9



Sputum : spora (+) P : - IVFD Assering+Lasal 2cc/8 jam



A : Dyspnea e.c Tb relaps on OAT bulan ke-1



-



bulan ke-1



Tab Vit B-Complex 1x1



Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr



-



Tab Vit C 1x1



Tab Vit B-Complex 1x1



-



Tab BK III 3x1



-



Tab Vit C 1x1



-



Tab BK III 3x1



A : Dyspnea e.c Tb relaps on OAT



gr -



-



Pseudohifa (+)



Injeksi cefoperazone 3x1



P : - IVFD Assering+Lasal 2cc/8jam -



Blastospora (+)



Melena Hipokalsemia P : : - IVFD Assering+Lasal 2cc/8 jam -



Injeksi cefoperazone 3x1 gr



-



Tab Vit B-Complex 1x1 -



Tab Vit C 1x1



-



Tab BK III 3x1



17 Maret 2017



18 Maret 2017



20 Maret 2017



S : Pasien merasa sesak berkurang,



S : Pasien merasa sesak



S : Pasien merasa sesak



batuk berdahak warna kuning (+),



berkurang, batuk kering (+),



berkurang, batuk kering (+),



pusing, demam (-), keringat malam (-



pusing berdenyut, demam (-),



kepala pusing berdenyut, demam



keringat malam (-



(-), keringat malam (-), meriang (-



),pusing(+) meriang (+), keringat malam (-), mual(+), muntah (-), nafsu



), meriang (-), keringat malam (-),



mkan ↓. BAB Keras hitam



mual(-), muntah (-), nafsu mkan



), keringat malam (-), mual(-), muntah (-), nafsu makan ↑.



+. BAB Keras hitam (-) O : TSS / CM



O : TSS / CM TD : 120/80



P : 30x/menit



N : 52x/menit S : 36,50C



O : TSS / CM TD : 130/80 mmHg



TD : 110/70 mmHg P



:24x/menit



Sklera ikterik -/Leher : KGB tidak membesar



22x/menit N : 104x/menit



Mata : Konjungtiva anemis -/-, N : 84x/menit



P:



S:



36,60C Mata : Konjungtiva anemis -/-,



S:



36,50C Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-



11



Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh +/+ Abd : supel, NT (-), BU (+) Eks : Akral hangat, sianosis -/-, edema -/-



Sklera ikterik -/-



Leher : KGB tidak membesar



Leher : KGB tidak membesar



Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)



Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)



Pulmo : SNV (+), Wh -/-, Rh +/+



Pulmo : SNV + /+, Wh -/-, Rh +/+



Abd : Datar, lemas, NT (-), BU (+)



Abd : supel , NT (-), BU (+) Eks : Akral hangat, sianosis -/-,



Eks : Akral hangat, sianosis -/-, edema -/-



edema -/-



Lab 20-03-2017 A : : Tb relaps on OAT bulan ke-5



A : Tb relaps on OAT bulan ke-5



Susp efusi pleura



Susp efusi pleura



Dyspnea



Hipokalsemia



Na/K/Cl133↓/4.2/91↓



A : Tb relaps on OAT bulan ke-5 Susp efusi pleura



Melena



Hipokalsemia



Hipokalsemia P : - IVFD Assering+Lasal 2cc/8 jam



P : - - IVFD Assering+Lasal 2cc/8 jam -



-



Tab Vit B-Complex 1x1 -



Tab Vit C 1x1



-



Tab BK III 3x1



-



Inhalasi meptin 4x/hr



-



Inhalasi bisolvon 4x/hr



jam



Injeksi cefoperazone 3x1 gr



Injeksi cefoperazone 3x1 gr -



P : : - IVFD Assering+Lasal 3cc/8



-



-



Injeksi cefoperazone 3x1



Tab Vit B-Complex 1x1



gr



-



Tab Vit C 1x1



-



Tab Vit B-Complex 1x1



-



Tab BK III 3x1



-



Tab Vit C 1x1



-



Inhalasi meptin 4x/hr



-



Tab BK III 3x1



-



Inhalasi bisolvon 4x/hr



-



Inhalasi



pulmicort+ventolin -



21 Maret 2017



22 Maret 2017



23 Maret 2017



S : Pasien merasa sesak berkurang,



-



-



batuk kering (+), pusing, demam (-), keringat malam (-



12



),pusing(+), keringat malam (-), mual(-), muntah (-), nafsu mkan ↑ O : TSS / CM TD : 110/70



P : 22 x/menit



N : 88x/menit S : 36,5C Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Leher : KGB tidak membesar Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh +/+ Abd : supel, NT (-), BU (+) Eks : Akral hangat, sianosis -/-, edema -/LAB 21-03-2017 Albumin 3.8 g/Dl (N)



A : : Tb relaps on OAT bulan ke-5 Susp efusi pleura Hipokalsemia P : - - IVFD Assering+Lasal 2cc/8 jam -



Injeksi cefoperazone 3x1 gr -



-



Tab Vit B-Complex 1x1 -



Tab Vit C 1x1



-



Tab BK III 3x1



Inhalasi meptin+pulmicort /3x



13



Analisis Masalah Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Budhi Asih diantar oleh istrinya pada hari selasa 14 Maret 2017 pukul 20.00 WIB dengan keluhan sesak napas. Istri pasien mengatakan sesak napas sudah dialami sejak lama namun hilang timbul, selain itu pasien sering batuk kering sejak 1 minggu. Selama sakit ini pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 3kg. Nyeri dada saat bernapas tidak ada namun terdapat sesak napas. Selama sakit ini pasien mengatakan terkadang merasa mual namun tidak ada muntah. Pasien juga terkadang merasa sedikit nyeri di ulu hati. Pasien terdapat BAB hitam namun menyangkal adanya kelainan pada BAK. Pasien menyangkal dirinya mengidap penyakit darah tinggi, kencing manis, maupun alergi. Istri pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah mengidap penyakit TBC pada tahun 2016. Istri pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah sakit seperti yang dialami pasien sebelumnya. Istri pasien mengatakan pasien pernah menjalani pengobatan untuk sakit TBC selama 6 bulan. Pengobatan tersebut dilanjutkan sampai tuntas. Pasien mengonsumsi obat-obatan rutin seperti isosorbite dinitrate 5 mg, digoxin 0,25 mg. Pasien memiliki kebiasaan merokok sebelumnya sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku biasa merokok 1 hari 2 bungkus. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk sehingga rumah pasien hanya sedikit mendapat sinar matahari. Pada pemeriksaan fisik thorax ditemukan vocal fremitus melemah di kedua lapang paru. Pada auskultasi terdengar suara napas bronkial menurun , ronki di bagian atas paru kanan dan kiri. Berikut merupakan daftar masalah pada pasien



:



1. Batuk kering Batuk terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.



Karena terlibatnya bronkus 14



pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah bermingguminggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum) 2. Sesak napas Sesak napas pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Pada pasien ini ditemukan keluhan sesak yang timbul sejak semalam. Sesak pada pasien dapat menunjukan adanya infiltrasi pada paru yang merupakan gejala dari TBC. 3. Ronki basah halus di bagian basal paru kanan Dicurigai terdapat cairan eksudat akibat inflamasi dari selaput pleura. Hal ini dapat juga sebagi penyebab sesak pada pasien. 4. Malaise Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan makin turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam,dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan timbul secara tidak teratur. 7 ETIOLOGI Penyebab TB paru adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 μm dan tebal 0,3-0,6 μm. Spesies yang dapat menginfeksi manusia adalah Mycobacterium bovis, Mycobacterium kansasii, dan Mycobacterium intrasellulare. Sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid ini yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lemak serta gangguan kimia dan fisik. Sifat kuman ini adalah aerob, mudah mati pada air mendidih ( 5 menit pada suhu 80° C, 20 menit pada suhu 60° C atau pasteurisasi), mudah mati dengan sinar matahari, tahan hidup berbulan-bulan pada 15



suhu kamar yang lembab. Kuman lebih menyenangi jarigan yang tinggi kandungan oksigennya. 2 Karakteristik Mycobacterium Tuberculosis adalah sebagai berikut :3 1. Merupakan jenis kuman berbentuk batang berukuran panjang 1-4 mm dengan tebal 0,3-0,6 mm. 2. Bakteri tidak berspora dan tidak berkapsul. 3. Pewarnaan Ziehl-Nellsen tampak berwarna merah dengan



latar



belakang biru. 4. Bakteri sulit diwarnai dengan Gram tapi jika berhasil hasilnya Gram positif. 5. Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron dinding sel tebal, mesosom mengandung lemak (lipid) dengan kandungan 25%, kandungan lipid memberi sifat yang khas pada bakteri yaitu tahan terhadap kekeringan, alkohol, zat asam, alkalis dan germisida tertentu. 6. Sifat tahan asam karena adanya perangkap fuksin intrasel, suatu pertahanan yang dihasilkan dari komplek mikolat fuksin yang terbentuk di dinding. 7. Pertumbuhan sangat lambat, dengan waktu pembelahan 12-18 jam dengan suhu optimum 37oC. 8. Kuman kering dapat hidup di tempat gelap berbulan-bulan dan tetap virulen. 9. Kuman mati dengan penyinaran langsung matahari. 3



EPIDEMIOLOGI Penyakit TB paru dapat terkena pada semua umur dan jenis kelamin. Paling sering terkena adalah laki-laki. Penderita TB paru dengan kasus kambuh (relaps) biasa pada usia 15-55 tahun (umur produktif). WHO menyatakan bahwa 1/3 penduduk dunia telaah terinfeksi kuman TB. Setiap tahunnya diseluruh dunia didapatka sekitar 4 juta penderita baru TB menular, ditambah dengan jumlah yang 16



sama TB yang tidak menular dan sekitar 3 juta meniggal setiap tahunnya. Saat ini negara maju diperkirakan setiap tahun terdapat 10-20 kasus baru setiap 100.000 penduduk dengan kematian 1-5 per 100.000 penduduk. Sedang di negara berkembang angkanya masih tinggi. Di Afrika setiap tahun muncul 165 penderita TB paru menular setiap 100.000 penduduk. Di Indonesia , TB paru menduduki urutan ke-4 untuk angka kesakitan sedangkan sebagai penyebab kematian menduduki urutan ke-5; menyerang sebagian besar kelompok usia produktif dari kelompok sosioekonomi lemah . Walau upaya memberantas TB telah dilakukan, tetapi angka insiden maupun prevalensi TB paru di Indonesia tidak pernah turun. Dengan bertambahnya penduduk, bertambah pula jumalah penderita TB paru, dan kini Indonesia adalah negara peringkat ke-3 terbanayak di dunia dengan jumlah penderita TB paru. Dengan meningkatnya infeksi HIV/AIDS di Indonesia, penderita TB akan meningkat pula.2 PATOFISIOLOGI a) Tuberkulosis primer : Infeksi



primer



terjadi



setelah



seseorang



menghirup



mikrobakterium



tuberkulosis. Setelah melalui barier mukosilier salaura napas, basil TB akan mencapai alveoli. Kuman akan mengalami multiplikasi di paru, disebut fokus Ghon. Melalui aliran limfe, basil mencapai kelenjar limfe hilus. Fokus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks primer. Melalui kompleks primer basil dapat menyebar ke pembuluh darah dan ke seluruh tubuh. Respon imun seluler/hipersensitiviti tipe lambat terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer. Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan tubuh host akan menentukan perjalanan penyakit selanjutnya. Pada kebanyakan kasus, respons imun tubuh dapat menghentikan multiplikasi kuman,sebagian kecil menjadi kuman dorman. Pada penderita dengan daya tahan tubuh yang buruk, respons imun tidak dapat menghentikan multiplikasi kuman, sehingga akan menjadi



17



sakit pada beberapa bulan kemudian. Sehingga kompleks primer akan mengalami salah satu hal sebagai berikut : 1. Penderita akan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat (restirution ad integrum) 2. Sembuh dengan meninggalkan bekas (seperti sarang Ghon, fibrotik, perkapuran) 3. Menyebar dengan cara : -



Perkontinuitatum ke jaringan sekitarnya Sebagai contoh adalah pembesaran kelenjar limfe di hilus, sehingga menyebabkan peekanan bronkus lobus medius, berakibat atelektasis. Kuman akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat menuju lobus yang atelektasis, menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis, hal ini disebut sebagai epituberkulosis. Pembesaran kelenjar limfe di leher, dapat menjadi abses disebut scrofuloderma. Penyebaran ke pleura menyebabkan efusi pleura.



-



Penyebaran bronkogen ke paru bersagkutan atau paru sebelahnya. Atau tertelan bersama dahak sehingga terjadi penyebaran di usus.



-



Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain seperti tuberkulosis milier, meningitis, ke tulang, ginjal, genetalia. 8



b) Tuberkulosis post primer Terjadi setelah periode laten (beberapa bulan/ tahun) setelah infeksi primer. Dapat terjadi karena reaktivasi atau reinfeksi. Reaktivasi terjadi akibat kuman dorman yang berada pada jaringan selama beberapa bulan/ tahun setelah infeksi primer, megalami multiplikasi. Hal ini dapat terjadi akibat daya tahan tubuh yang lemah. Reinfeksi diartikan adanya infeksi ulang pada seseorang yang sebelumnya pernah mengalami infeksi primer. TB post primer umumnya menyerang paru, tetapi dapat pula di tempat lain di seluruh tubuh umumnya 18



pada usia dewasa. Karakteristik TB post primer adalah adanya kerusakan paru yang luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA positif, pada lobus atas, umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks. Bentuk tuberkulosis post primer dapat sebagai tuberkulosis paru dan ekstra paru.Tuberkulosis post primer dimulai dari sarang dini yang umumya pada segmen apical lobus superior atau inferior. Awalnya berbentuk sarang pneumonik kecil. Sarang ini dapat mengalami salah satu keadaan sebagai berikut : 1. Diresorbsi dan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat 2. Sarang meluas, tetap segera mengalami penyembuhan berupa jaringan fibrosis dan perkapuran. Sarang dapat aktif kembali membentuk jaringan keju dan bila dibatukkan menimbulkan kaviti. 3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju yang bila dibatukkan akan menimbulkan kaviti. Kaviti awalnya berdinding tipis kemudian menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti akan mengalami : -



Meluas dan menimbulkan sarang pneumonik baru



-



Memadat dan membungkus diri disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan sembuh, tapi dapat aktif kembali dan mencair menimbulkan kaviti kembali.



-



Menyembuh dan disebut open heald cavity, atau menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil. Kaviti dapat menciut dan tampak sebagai bintang (stellate shape).



Gejala Klinis 1. Gejala Klinis Menurut Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI pedoman untuk menegakkan diagnosis didasarkan atas gejala klinis dan kelainan fisik1:



19



Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacammacam atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak ialah: Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadangkadang panas badan dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam infliuenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk. Batuk/ batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produkproduk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut ialah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi ulkus dinding bronkus. Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/ melepaskan napasnya. Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan 20



makin kurus (berat badan makin turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam,dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan timbul secara tidak teratur. Gejala-gejala tersebut dapat juga dijumpai pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Prevalensi TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK (Unit Pelayanan Kesehatan) dengan gejala tersebut, dianggap sebagai tersangka pasien TB paru dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskospis langsung.4 Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosa, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk menegakkan diagnosa dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa sewaktu-pagi-sewaktu (S-P-S).4 Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mugkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu keluhan pun terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/ suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai ialah bagian apeks paru. Bila dicurigai adanya infiltrasi yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronchial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrate ini diliputi penebalan pleura, suara napasnya menjadi vesicular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi 21



memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.1 2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberculosis dapat memberikan gambaran bentuk bermacam-macam (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi aktif: -



Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.



-



Kaviti, terutama labih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.



-



Bayangan bercak milier.



-



Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang). Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif:



-



Fibrotik



-



Kalsifikasi



-



Schwarte atau penebalan pleura 12



Cara Penularan TB. a.Sumber penularan adalah pasien TB BTA positifmelalui percik renik dahak yang dikeluarkannya. Namun, bukan berarti bahwa pasien TB dengan hasil pemeriksaan BTA negatif tidak mengandung kuman dalam dahaknya. Hal tersebut bisa saja terjadi oleh karena jumlah kuman yang terkandung dalam contoh uji ≤ dari 5.000 kuman/cc dahak sehingga sulit dideteksimelalui pemeriksaan mikroskopis langsung. b.Pasien TB dengan BTA negatif juga masih memiliki kemungkinan menularkan penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB BTA negatif dengan hasil kultur positif adalah 26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan foto Toraks positif adalah 17%. 22



c. Infeksi akan terjadi apabila orang lain menghirup udara yang mengandung percik renik dahak yang infeksius tersebut. d.Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak(droplet) 3. Klasifikasi Diagnosis



Gambar 3. Alur Diagnosis TB



Dalam rangka menegakkan diagnosis penyakit TB paru maka dilakukan serangkaian tindakan yang dimulai anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lanjutan dapat berupa pemeriksaan bakteri, radiologi dan tes tuberkulin. Penetapan diagnosis tuberkulosis paru berdasarkan hasil pemeriksaan dahak menurut Depkes RI (2002) dikelompokkan menjadi :6 -



Penderita TB paru BTA positif yakni sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif, atau 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran Tuberkulosis aktif, dan



23



-



Penderita TB paru BTA Negatif yakni pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif, serta



-



Penderita Tuberkulosis Extra Paru, yakni Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,misalnya, selaput otak,selaput jantung kelenjar limfe,tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.



Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan mikrobiologis:5 1. TB paru 2. Bekas TB paru 3. TB paru tersangka a. TB paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif, tetapi tanda-tanda lain positif. b. TB paru tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain juga meragukan. Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan status bakteriologi, mikroskopik sputum BTA (langsung), biakan sputum BTA, status radiologis (kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru), status kemoterapi (riwayat pengobatan dengan obat anti tuberculosis). WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni: 1. Kategori I, ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru dengan bentuk TB berat. 2. Kategori II, ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal dengan BTA positif.



24



3. Kategori III, ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I. 4. Kategori IV, ditujukan terhadap TB kronik.5



5. Pengobatan Penyakit Tuberkulosis paru  Tujuan Pengobatan Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.  Prinsip pengobatan  OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.  Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).  Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.11  Paduan obat TB Paru dapat dibagi atas 4 kategori, yaitu: 1. Kategori I : Kasus: TB paru BTA +, BTA -, lesi luas Pengobatan: 2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/ 6 HE; 2RHZE/ 4R3H3. 2. Kategori II : -



Kasus: Kambuh Pengobatan: RHZES/ 1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES/ 1RHZE/5RHE 25



-



Kasus: Gagal pengobatan Pengobatan: kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin/ ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES/ 1RHZE/ 5RHE



-



Kasus: TB Paru putus berobat Pengobatan: 2RHZES/ !RHZE/ 5R3H3E3



3. Kategori III : Kasus: TB paru BTA – lesi minimal Pengobatan: 2 RHZE/ 4RH atau 6 RHE atau 2RRHZE 4 R3H3 4. Kategori IV: -



Kasus: Kronik Pengobatan: RHZES/ sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT



yang sensitif) -



+ obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan).



Kasus: MDR TB Pengobatan: Sesuai uji resistensi+ OAT lini 2 atau H seumur



hidup.9 Adapun Jenis, sifat dan dosis OAT yang digunakan untuk TB paru sebagaimana tertera dalam Tabel 1.



Pengobatan TB paru dalam jangka waktu tertentu dapat menimbulkan efek samping baik yang bersifat ringan maupun yang berat. 26



Tabel 2 menjelaskan efek samping OAT dari yang ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.



Penatalaksanaan



pasien



dengan



efek



samping



“gatal



dan



kemerahan kulit” dilakukan dengan menyingkirkan dulu kemungkinan penyebab



lain.



Sementara



dapat



diberikan



anti-histamin,



sambil



meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal – gatal tersebut pada sebagian pasien akan hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini terjadi maka OAT yang diberikan harus dihentikan, dan ditunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk. Efek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis.10 6. Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi pada penderita stadium lanjut: a. Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. b. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial c. Bronkiektasis (peleburan bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau retraktif) pada paru. 27



d. Pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. e. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya. f. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).



Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus sembuh. Pada kasus seperti ini pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simtomatis. Bila pendarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.6



28



DAFTAR PUSTAKA



1. Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. Patofisilogi vol 2. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005. 2. Aru W. Sedoyo, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Penyakit Dalam FKUI.2006 3. Dahlan Z. Kejadian tuberkulosa ekstraparu di RS Hasan Sadikin dan beberapa pusat kesehatan di Jawa Barat. Simposium masalah tuberkulosa ekstraparu dan pengelolaannya. Lab/UPF lP Dalam FKUP/RSHS, Bandung 1989 : 16-25. 4. WHO. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for national programmes. Tuberculosis Unit. Division of Communicable, Diseases 5. Kadjito T. Imunologi pada tuberkulosis paru BTA (+) : aspek humoral dan selular. First Asian Pacific Symposium, Second National Congress on Alergy and Immunology. October 26-29, Indonesia, 1989 48-49. Abstract. 6. WHO. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for national programmes. Tuberculosis Unit. Division of Communicable, Diseases. 7. John C, Norman H, Fred M. Tuberkulosis klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Widya Medika;2002 8. Rasmin Rasjid. Patofisiologi dan Diagnostik Tuberkulosis Paru. Tuberkulosis Paru. FKUI Jakarta, 1985 9. Hadiarto M. .Pedoman diagnosis dan pengelolaan TB Paru. Pedoman Diagnostikdan Terapi. FKUI Jakarta, 1989. 10. Perhimpunan



Dokter



Paru



Indonesia.



Pedoman



Diagnosis



dan



Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2006 11. Departemen Kesehatan RI. Petunujuk Panduan Obat Anti Tuberkulosa (OAT). 2002.



29