Teknik Anestesi Kombinasi [PDF]

Citation preview

TEKNIK ANESTESI KOMBINASI



Oleh: Bayu Wijanarko, dr. Syamsuri Wahyu, dr. Andika Perdani Somawi, dr. Praditta Adhi Makayasa, dr. Petrus D Doko Rehi, dr.



Pembimbing: dr. Pesta Parulian M. Edwar Sp.An



Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD dr Soetomo Surabaya 2018



Teknik anestesi kombinasi Pertama kali diperkenalkan oleh Lundy pada tahun 1926. Merupakan gabungan antara teknik anestesia inhalasi dengan teknik anestesi intravena. Dapat disebut sebagai “Balanced Anesthesia”, yaitu anestesia yang dihasilkan dari dosis yang lebih kecil dari kombinasi dua atau lebih agen anestesia yang diharapkan lebih aman dibandingkan dengan dosis yang lebih tinggi pada saat digunakan sebagai agen tunggal. Indikator tercapainya anestesi adalah analgesiaamnesia-relaksasi otot.Anestesi dengan agen tunggal mungkin tidak akan bisa mencapai efek tersebut, atau membutuhkan dosis yang sangat besar untuk mencapai efek yang diinginkan, sehingga menimbulkan depresi hemodinamik yang berlebihan.Timing, kecepatan pemberian dan dosis pemberian obat-obat anestesi baik inhalasi maupun intravena perlu diperhatikan sesuai dengan kondisi pasien dan efek yang diinginkan. Pemilihan dapat bergantung pada jenis operasi yang akan dilakukan Dalam pelaksanaan anestesi saat ini tidak ada satu agen anestesi yang dianggap ideal. Meskipun beberapa agen memiliki beberapa keuntungan tetapi juga memiliki kekurangan. Anestesi ideal dapat dicapai dengan kombinasi beberapa agen dan Teknik. Meskipun beberapa pengembangan baru seperti infus terkontrol anesthesia intravena dan penggunaan anestesi inhalasi baru desflurane-sevoflurane dengan onset yang yang cepat, anestesia imbang tetap dikembangkan dan lebih disukai. Konsep menggabungkan beberapa agen dengan beberapa mekanisme kerja seperti amnesia, analgesia, dan pengurangan reflex otonom diperkenalkan oleh George W Crile sebagai anociassociation pada tahun 1910. Crile mengunakan anestesi umum ringan Bersama dengan anestesi local untuk memblok stimulus nyeri. Terminologi anestesi imbang diperkenalkan oleh John S. Lundy pada tahun 1926. Ide Lundy menggunakan beberapa agen dan teknik secara imbang (misalnya premedikasi, anestesi regional, dan anestesi umum) untuk mencapai beragam efek yang diinginkan selama anestesia (seperti analgesia, amnesia, relalsasi dan mengurangi refleks otonom disamping mempertahankan homeostasis). Kebanyakan tindakan induksi anestesi dahulu menggunakan agen intravena seperti propofol, etomidate atau barbiturate, yang tidak memiliki efek relaksasi otot. Sedangkan agen inhalan meningkatkan efek blok neuromuskular oleh agen relaksan otot disamping efek relaksasi agen inhalasi itu sendiri. (Tonner, PH. 2005)



“Balanced Anesthesia”, yaitu anestesia yang dihasilkan dari dosis yang lebih kecil dari kombinasi dua atau lebih agen anestesia yang diharapkan lebih aman dibandingkan dengan dosis yang lebih tinggi pada saat digunakan sebagai agen tunggal. Indikator tercapainya anestesi adalah analgesia-amnesia-relaksasi otot.Anestesi dengan agen tunggal mungkin tidak akan bisa mencapai efek tersebut, atau membutuhkan dosis yang sangat besar untuk mencapai efek yang diinginkan, sehingga menimbulkan depresi hemodinamik yang berlebihan.Timing, kecepatan pemberian dan dosis pemberian obat-obat anestesi baik inhalasi maupun intravena perlu diperhatikan sesuai dengan kondisi pasien dan efek yang diinginkan. Pemilihan dapat bergantung pada jenis operasi yang akan dilakukan Berikut ini beberapa contoh anestesi kombinasi yang biasa digunakan pada kelainan kelainan system tubuh Anestesi pada penyakit respiratorius Penggunaan kombinasi anestesi inhalasi dengan intravena juga digunakan pada operasi-operasi yang membutuhkan ventilasi satu paru, seperti operasi pada rongga toraks. Penggunaan Isoflurane dan Sevoflurane, anestesi inhalasi, dapat menghilangkan mekanisme pertahanan paru yang disebut vasokonstriksi pulmoner hipoksia (HPV). HPV merupakan sebuah mekanisme dimana aliran darah dialihkan dari paru yang tidak diventilasi menuju daerah yang diventilasi lebih baik, menjaga oksigenasi arteri yang mencukupi (Xia et al, 2015). Penggunaan obat-obatan inhalasi ini juga menyebabkan depresi kardiovaskular dan hilangnya tonus pembuluh darah, menyebabkan vasokonstriksi yang akan semakin memperberat keadaan hipoksia pasien. Diperlukan agen anestesi tambahan untuk memberikan keamanan pasien selama dilakukan tindakan anestesia dan pembedahan. Dexmedetomidine, sebuah agen anestesi intravena terbaru, memiliki kerja aktivasi adrenoreseptor alfa-2 yang dapat menimbulkan vasokonstriksi. Pada penelitian-penelitian terbaru, Dexmedetomidine pada konsentrasi klinis dapat menurunkan redistribusi aliran darah pulmoner dari paru yang terventilasi menuju daerah yang tidak terventilasi. Akan tetapi, mekanisme pasti dari mekanisme kerja ini masih belum dapat dijelaskan karena adrenoreseptor alfa-2 dimiliki baik pada paru yang terventilasi maupun yang tidak terventilasi. Hal ini menunjukkan bahwa Dexmedetomidine kemungkinan dapat memberian efeknya melalui mekanisme-mekanisme selain dengan vasokonstriksi langsung dengan cara aktivasi agonis adrenoreseptor alfa-2. (Xia et al, 2015).



Efek Dexmedetomidine pada HPV selama ventilasi satu paru tergantung pada dosis yang diberikan. Dexmedetomidine dosis rendah (0,3 mikrogram/kg) dan laju infus (0,3 mcg/kg/jam) tidak memengaruhi HPV dan oksigenasi, meskipun rasio PaO2/FiO2 pada pasien-pasien yang menerima Dexmedetomidine relatif lebih tinggi (Xia et al, 2015). Dexmedetomidine dengan dosis awal 1 mcg/kg dan laju infus 0,7 mcg/kg/jam dengan kombinasi Isoflurane secara signifikan menghambat peningkatan shunt pulmoner serta penurunan PaO2 pada pasien-pasien yang dilakukan ventilasi satu paru dibandingkan dengan pasien-pasien hanya dengan pemberian Isoflurane. (Xia, Rui et al, 2015) Anestesi pada penyakit kardiovaskular (Hipertensi) Induksi : Fentanyl (2.5-5 mcg/kg), Propofol, Barbiturat, benzodiazepine, Etomidate. Ketamin dapat menyebabkan hipertensi, tidak pernah digunakan sebagai agen tunggal, ketika diberikan dengan dosis yang lebih kecil dengan agen lain seperti benzodiazepine dan Propofol, efek simpatik dari ketamine dapat dikurangi. Maintenance : Menggunakan obat anestesi inhalasi saja atau kombinasi (opioid + N20 + Muscle Relaxant) Anestesi pada bedah jantung High Dose Opioid : Fentanyl (50-200mcg/kg), Sufentanyl (15-25mcg/kg), tetapi efeknya dapat mendepresi system pernafasan cukup lama (12-24 jam). TIVA : Propofol (0.5-1.5 mg/kg) dilanjutkan 25-100mcg/kg/menit). Mixed : Induksi dengan Propofol (0.5-1.5 mg/kg), sedasi dengan Midazolam 0.05 mg/kg, opioid iv dosis kecil + agen anestesi inhalasi 0.5-1.5 MAC Anestesi pada bedah saraf Induksi : menggunakan Propofol + teknik hiperventilasi untuk mengurangi ICP; NMBA untuk memudahkan ventilasi dan mencegah reflex batuk yang meningkatkan ICP; IV opioid yang diberikan bersamaan Propofol dapat mengurangi respon simpatis. Maintenance : dapat menggunakan TIVA; inhalasi; dan kombinasi. Kombinasi : Opioid + IV Propofol + anestesi inhalasi dosis kecil Anestesi pada pediatrik Induksi : Ketamine (5-10 mg/kg) atau Propofol (2-3 mg/kg) diikuti muscle relaxant atau menggunakan agen inhalasi seperti Halothane/Sevofluorane. Maintenance dapat menggunakan



anestesi inhalasi. Beberapa mengganti Sevofluorane setelah induksi menggunakan Isofluorane untuk menghindari agitasi post operatif. Atau jika menggunakan Sevofluorane sebagai maintenance, pemberian opioid Fentanyl (1-1.5 mcg/kg) 15-20 menit sebelum operasi dapat mengurangi kejadian agitasi Anestesia pada penyakit ginjal Dosis obat anestesi yang diekskresikan lewat ginjal harus disesuaikan pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal. Pasien dengan mual, muntah sebaiknya diperlakukan dengan Rapid Sequence Induction. Induksi : Propofol 1-2mg/kg atau Etomidat 0.2-0.4 mg/kg dapat digunakan. Penggunaan muscle relaxant dengan Auccinylcholine. Vecuronium atau induksi Propofol-Lidocaine untuk intubasi dipertimbangkan pada pasien dengan hiperkalemia. Maintenance : Teknik yang digunakan untuk dapat meng control hipertensi tanpa mempengaruhi cardiac output yang signifikan. Anestesi inhalasi, Propofol, Fentanyl dapat digunakan sebagai zat maintenance. N2O digunakan hati-hati pada pasien dengan fungsi ventrikel yang kurang baik, dan digunakan pada pasien dengan kadar Hb