Trigger Lansia [PDF]

Citation preview

CLINICAL STUDI I PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA



PENGKAJIAN LANSIA Nama Wisma : -



Tanggal Pengkajian : 9 September 2019



1. IDENTITAS KLIEN Nama



: Ibu P



Umur



: 69 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat asal



: Rt 2 RW 6 Kelurahan Buring Kec Kedungkandang Kota Malang



Tanggal dating



: - (klien tinggal bersama keluarga)



Lama tinggal di panti



: - (klien tinggal bersama keluarga)



2. DATA KELUARGA Nama



: Ibu L



Umur



: 39 tahun



Hubungan



: Anak kandung



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Alamat



: Rt 2 RW 6 Kelurahan Buring Kec Kedungkandang Kota Malang



3. STATUS KESEHATAN SEKARANG Keluhatan utama: Linu-linu di kaki, terutama di lutut. Waktu berjalan tiba-tiba lutut sangat nyeri dan kaku hingga harus duduk dulu agak lama. Linu dirasakan sejak 1 tahun ini, terutama pada pagi hari. Usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Selama ini cukup duduk istirahat sambal diurut sendiri, minum obat dari puskesmas Obat-obatan : Ibuprofen 3x1



4. AGE RELATED CHANGED A. Kondisi Umum KOMPONEN Kelelahan Perubahan BB Perubahan nafsu makan Masalah tidur Kemampuan ADL Keterangan



YA



TIDAK √ √ √



√ √ Klien mengatakan tidur biasanya jam



8 malam



kemudian terbangun jam 12 dan sulit untuk mulai tidur lagi, biasanya malam kadang hanya tidur 3-4 jam, tapi klien mengatakan sudah biasa. Sering merasa capek, apalagi saat ini cucunya An. M lari kesana kemari, biasanya capek terasa sekali saat malam hari. BB : 48 kg, TB : 145 cm B. Integumen KOMPONEN Lesi/luka Pruritus Perubahan pigmen Memar Pola penyembuhan lesi Keterangan



YA



TIDAK √ √



√ √ √ Terlihat beberapa warna kehitaman di daerah wajah dan lengan, kulit tampak keriput



C. Hematopoetik KOMPONEN Perdarahan abnormal Pembengkakan kel. Limfe Anemia Keterangan



YA



TIDAK √ √ √



Tidak ada masalah



D. Kepala KOMPONEN Sakit kepala Pusing Gatal pada kulit kepala Keterangan



YA



TIDAK √ √ √ Klien mengatakan kadang pusing kalua tiba-tiba berubah posisi dari duduk kemudian berdiri secara tiba-



tiba E. Mata KOMPONEN Perubahan penglihatan Pakai kacamata Kekeringan mata Nyeri Gatal Photobobia Diplopia Riwayat infeksi Keterangan



YA √



TIDAK



√ √ √ √ √ √ √ Klien melaporkan tidak memakai kacamata waktu membaca atau televise, namun merasa penglihatannya kabur, tapi tidak masalah ketika melakukan aktivitas sehari-hari missal masak atau mengasuh cucunya. Mata klien tampak mengantuk dan terdapat kehitaman di bawah mata.



F. Hidung KOMPONEN Rhinorrhea Discharge Epistaksis Obstruksi Snoring Alergi Riwayat infeksi Keterangan



YA



TIDAK √ √ √ √ √ √ √



Tidak ada masalah



G. Telinga KOMPONEN Penurunan pendengaran Discharge Tinitus Vertigo Alat bantu dengar Riwayat infeksi Kebiasaan membersihkan telinga Dampak pada ADL Keterangan



YA



TIDAK √ √ √ √ √ √



√ √ Klien dapat mendengarkan dengan baik apa yang dikatakan perawat



H. Mulut, tenggorok KOMPONEN Nyeri telan Kesulitan menelan Lesi Perdarahan gusi Caries Perubahan rasa Gigi palsu Riwayat infeksi Pola sikat gigi Keterangan



YA



TIDAK √ √ √ √ √ √ √ √



Dua kali saat mandi pagi dan sore Ada 4 gigi yang sudah tanggal, tapi tidak mengganggu makan



I.



Leher KOMPONEN Kekakuan Nyeri tekan Massa Keterangan



YA



TIDAK √ √ √



Tidak ada masalah



J. Pernafasan KOMPONEN Batuk Nafas pendek Hemoptisis Wheezing Asma Keterangan



YA



TIDAK √ √ √ √ √



RR : 18x/menit



K. Kardiovaskular KOMPONEN Chest pain Palpitasi Dipsnoe Paroximal nocturnal Orthopnea Murmur Edema Keterangan



YA



TD : 140/90 mmHg Nadi : 98x/menit, regular



TIDAK √ √ √ √ √ √ √



L. Gastrointestinal KOMPONEN Disphagia Nausea/vomitting Hemateemesis Perubahan nafsu makan Massa Jaundice Perubahan pola BAB Melena Hemorrhoid Pola BAB



YA



TIDAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ Biasa saja, tidak ada kesulitan BAB, klien melaporkan



Keterangan



kadang BAB 2 hari sekali Klien mengatakan dimasakkan anaknya, sehari-hari biasanya makan 3 kali sehari nasi satu centong dengan sayur dan lauk tahu/tempe, tidak suka daging, sudah mengurangi santan



M. Perkemihan KOMPONEN Dysuria Hesitancy Urgency Hematuria Poliuria Oliguria Nocturia Inkontinensia Nyeri berkemih Frekuensi Pola BAK Keterangan



YA



TIDAK √ √ √ √ √ √ √ √ √



5-6 x Kadang terbangun di malam hari untuk kencing 1 kali Klien mengatakan tidak ada keluhan BAk, masih bisa mengontrol BAK



N. Reproduksi KOMPONEN Lesi Discharge Postcoital bleeding Nyeri pelvis Prolap Aktifitas seksual Pap smear Riwayat menstruasi



YA



TIDAK √ √ √ √ √ √ √ Sudah tidak mengalami menstruasi sejak 10 tahun



Keterangan



yang lalu Suami meninggal 7 tahun yang lalu, riwayat melahirkan 4 anak semua normal (anak pertama meninggal waktu masih bayi, dan anak kedua karena kecelakaan usia 6 tahun)



O. Muskuloskeletal KOMPONEN Nyeri sendi Bengkak Kaku sendi Deformitas Spasme Kram Kelemahan otot Masalah daya berjalan Nyeri punggung Pola latihan Dampak ADL



YA √



TIDAK √



√ √ √ √ √ √ √ Kadang jalan pagi Saat nyeri lutut/kaku pada lutut menyerang, klien merasa terganggu dalam melakukan aktivitas seharihari, terutama untuk berjalan di luar rumah yang tidak



Keterangan



datar Klien tampak sesekali memegang dan mengurut lutut, klien tampak berpegangan kursi ketika berdiri.



P. Persyarafan KOMPONEN Headache Seizures Syncope Tic/tremor Paralysis Paresis Masalah memori Keterangan



YA



TIDAK √ √ √ √ √ √ √ Tidak ada masalah. Klien mampu menyebutkan tanggal dan hari saat pengkajian



5. POTENSI PETUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL A. Psikososial KOMPONEN Cemas Depresi



YA



TIDAK √ √



Ketakutan Insomnia Kesulitan dalam mengambil keputusan Kesulitan konsentrasi Mekanisme koping Persepsi tentang kematian



√ √ √ √ Biasanya melakukan dzikir saat ada masalah Klien mengatakan kalua kematian itu tinggal menunggu waktu, menunggu waktu tersebut digunakan untuk lebih banyak beribadah, ikut pengajian dan tidak mau stress



Dampak pada ADL Keterangan



karena sudah nyaman hidup dengan keluarga Klien tidak mengalami masalah dalam melakukan ADL Klien mengatakan tidur biasanya jam 8 malam kemudian terbangun jam 12 dan sulit untuk mulai tidur lagi, biasanya malam kadang hanya tidur 3-4 jam, tapi klien mengatakan sudah biasa



B. Spiritual KOMPONEN Aktivitas ibadah



KETERANGAN Selain shalat lima waktu di rumah, klien juga ikut



Hambatan



pengajian di sekitar rumah sekali seminggu Kadang saat shalat, nyeri pada lutut membuat kesulitan untuk berdiri atau rukuk



C. Keterangan Klien mengatakan kepikiran dengan kondisi anak dan cucunya dengan ekonomi yang seadanya. Anak keduanya yang bekerja di Kalimantan juga jarang pulan (hanya pulang saat lebaran dan hanya 3 hari), meskipun biasanya seminggu sekali telepon, tapi Ny. P sering terasa kangen. Ny. P menanyakan bagaimana biar bisa tidur nyenyak. Biasanya tidur sebentar waktu malam dan kadang merasa capek saat siang hari. Saat tidak bisa tidur lansia juga mengatakan bisa lebih banyak shalat malam. 6. LINGKUNGAN KOMPONEN Kamar



Terdapat



satu



KETERANGAN tempat tidur, lemari



dan



meja,



pencahayaan cukup, tidak ada pegangan di tembok, Kamar mandi



lantai keramik, kondisi kamar rapi Kamar mandi cukup luas, bersih,



tidak



licin,



pencahayaan kurang, tidak ada pegangan, jamban



jongkok Tidak ada tangga, terdapat barang-barang di lantai



Dalam rumah



yang tidak tertata, pencahayaan cukup, lantai keramik, Luar rumah



terdapat keset di setiap pintu Lingkungan berupa daerha naik turun, jalan tanah dan



Aktivitas luar rumah



bebatuan Klien tidak pernah pergi jauh, kadang ke rumah tetangga sebelah



7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO A. Stresor 



Stresor fisiologis : lansia mengeluh nyeri sendi







Stressor psikologis : memikirkan anaknya yang jauh dan anaknya yang ekonominya pas-pasan



B. Kebiasaan Lansia 



Hobi/kegemaran



: tidak ada







Kebiasaan positif



: menceritakan masalah dengan anaknya, banyak berdoa







Kebiasaan negative



: tidak ada



C. Pengetahuan 



Pengetahuan lansia tentang kesehatan:



D. Riwayat Pengobatan dan efek samping 



Jenis pengobatan : Ibuprofen







Efek samping obat : tidak ada



8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK No



Jenis Pemeriksaan



.



Tanggal



Diagnostik -



Pemeriksaan -



9. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES A. Kemampuan ADL B. Fungsi kognitif C. Kualitas tidur D. Keseimbangan E. Kecemasan



Hasil -



F. Status Nutrisi G. Fungsi sosial



A. Kemampuan ADL (Activity Daily Living) Pengkajian Tingkat Kemandirian dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No.



Kriteria



Tidak



Dengan



Mandiri



Skor



mampu



bantuan



0



10 5



didapat 10 5



yang



1. 2.



Makan Mandi



tubuh,



5 0



3.



menyiram) Membersihkan diri (cuci muka,



0



5



5



4. 5.



menyisir rambut, gosok gigi) Mengenakan pakaian Berpindah berbaring ke duduk,



0 0



5 5-10



10 15



10 15



6.



atau sebaliknya Berjalan di permukaan datar (jika



0



5-10



15



15



0 0 0 0



5 5 5 5



10 10 10 10 100



10 10 10 10 100



7. 8. 9. 10.



(menyeka



tidak bisa, dengan kursi roda) Naik turun tangga Penggunaan toilet Control bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) TOTAL



Interpretasi :



0-20



: ketergantungan penuh



21-61 : ketergantungan berat 62-90 : ketergantungan sedang 91-99 : ketergantungan ringan 100



: mandiri



Kesimpulan : ADL mandiri



B. Aspek Kognitif Format Pengkajian Mini Mental Status Examination (MMSE) No.



Aspek



Nilai



Nilai



1.



Kognitif Orientasi



maksimal 5



Klien 5



waktu



Kriteria Menyebutkan dengan benar : 1) Hari



: Rabu



2) Tanggal : 9



2.



Orientasi



5



5



tempat



3) Bulan



: Oktober



4) Tahun



: 2019



5) Musim : Kemarau Dimana sekarang kita berada? 1) RT/RW : RT 2 RW 6 2) Kelurahan : Buring 3) Kabupaten/kota : Malang 4) Provinsi : Jawa Timur



3.



Registrasi



3



3



5) Negara : Indonesia Sebutkan 3 nama obyek (missal: kursi, meja,



kertas),



kemudian



ditanyakan



kepada klien, menjawab : 1) Kursi 2) Meja 4.



Perhatian dan



5



5



3) Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.



Kalkulasi



Jawaban : 1) 93 2) 86 3) 79 4) 72



5.



Mengingat



3



3



5) 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga



6.



Bahasa



9



9



obyek pada poin ke-3 (tiap poin nilai 1) Menanyakan pada klien tentang benda (sambal menunjukkan benda tersebut) 1) Buku 2) Gelas Minta



klien



untuk



mengulangi



kata



berikut :”tidak ada, dan, jika, atau tetapi) 3) Klien menjawab : tidak ada, dan, jika, atau tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah 4) Ambil kertas di tangan anda 5) Lipat dua 6) Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai satu poin) 7) “Tutup mata anda” 8) Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat 9) Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk



Total nilai



30



30



Interpretasi hasil : 24-30 : tidak ada ganggaun kognitif 18-23 : gangguan kognitif sedang 0-17



: gangguan kognitif berat



Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif



C. Kualitas Tidur Format Pengkajian Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) 1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 20.00 2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? Jam 21.00 3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 24.00 4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 3-4 jam 5.



Seberapa



sering



masalah



di



masalah-



bawah



ini



Tidak



1x



2x



≥3x



pernah



/minggu



/minggu



/minggu



mengganggu tidur anda? a. Tidak pernah tertidur selama



√



30 menit sejak berbaring b. Terbangun di tengah malam



√



atau terlalu dini c. Terbangun untuk ke kamar



√



mandi d. Tidak



mampu



bernafas



6.



dengan leluasa e. Batuk atau mengorok f. Kedinginan di malam hari g. Kepanasan di malam hari h. Mimpi buruk i. Terasa nyeri j. Alasan lain……….. Seberapa sering anda



7.



menggunakan obat tidur Seberapa sering mengantuk



ketika



√ √ √ √ √ √ √ √



anda



√



melakukan



aktifitas di siang hari Tidak



Kecil



Sedang



Besar



antusias 8.



√



Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi Sangat



Baik



Kurang



baik 9.



Pertanyaan



pre



intervensi



:



Sangat kurang



√



bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu PENILAIAN PSQI Komponen : 1. Kualitas tidur subyektif  dilihat dari pertanyaan nomor 9 0 = sangat baik 1 = baik 2 = kurang 3 = sangat kurang 2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomor 2 dan 5a Pertanyaan nomor 2: ≤15 menit = 0 16-30 menit = 1 31-60 menit = 2 >60 menit = 3 Pertanyaan nomor 5a : Tidak pernah = 0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu = 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 2 dan 5a, dengan skor di bawah ini: Skor 0



=0



Skor 1-2



=1



Skor 3-4



=2



Skor 5-6 = 3 3. Lama tidur malam  dilihat dari pertanyaan nomor 4 >7 jam



=0



6-7 jam



=1



5-6 jam



=2



85%



=0



75-84%



=1



65-74%



=2



3 kali seminggu = 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 5b sampai 5j, dengan skor di bawah ini: Skor 0



=0



Skor 1-9



=1



Skor 10-18= 2 Skor 19-27= 3 6. Menggunakan obat-obat tidur  pertanyaan nomor 6 Tidak pernah



=0



Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu



=2



>3 kali seminggu = 3 7. Terganggunya aktivitas di siang hari  pertanyaan nomor 7 dan 8 Pertanyaan nomor 7 : Tidak pernah



=0



Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu = 3 Pertanyaan nomor 8 : Tidak antusias



=0



Kecil



=1



Sedang



=2



Besar



=3



Jumlahkan skor pertanyaan nomor 7 dan 8, dengan skor di bawah ini: Skor 0



=0



Skor 1-2



=1



Skor 3-4 = 2 Skor 5-6



=3



Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 Interpretasi : 0



= Sangat baik



1-7



= Baik



8-14



= Kurang



15-21 = Sangat Kurang Total Akhir : 10 Kesimpulan : Kualitas tidur kurang



D. Tes Keseimbangan Format Pengkajian Time Up Go Test (TUGT) No. Tanggal Pemeriksaan 1. 7 September 2019 2. 7 September 2019 3. 7 September 2019 Rata-rata waktu TUG



Hasil TUG (detik) 12 detik 11 detik 13 detik 12 detik



Interpretasi hasil: 60-69 70-79 80-89



Usia



Normal 7,9 (+/- 0,9) 7,7 (+/- 2,3) Tanpa alat bantu : 11,0 (+/- 2,2)



≥90



Dengan alat bantu : 19,9 (+/- 6,4) Tanpa alat bantu : 14,7 (+/- 7,9) Dengan alat bantu : 19,9 (+/- 2,5)



≥12 detik