Tubo Ovarial Abses [PDF]

Citation preview

Abses tuba ovarium (ATO) adalah akumulasi suatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis di mana kondisi tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang mengalami inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien



dengan ATO



mempunyai



riwayat



pelvic



inflamatory



disease



(PID). PID dan ATO merupakan infeksi dari polymicrobial bakteri aerobic dan anaerobic. Di mana Neissheria gonorrhoeeae dan klamidia trakomatis merupakan bakteri yang berperan dalam hal ini menginfeksi abses. Namun lebih banyak bakteri yang berperan adalah Escherisia koli dan spesies dari Batroides. Gejala yang ditimbulkan nya berupa 1. Demam tinggi dan mengigil 2. Nyeri kiri dan kanan perut bagian bawah terutama kalau ditekan 3. Mual dan muntah, jadi ada gejala abdomen akut yang terjadi akaibat perangsangan peritoneum 4. Tenesmus ani bila proses yang terjadi berdekatan dengan rektum dan sigmoid 5. Pada pemeriksaan dalam dapat ditemukan nyeri goyang portio, nyeri kiri dan kana uterus, terjadi penebalan tuba dan nyeri pada ovarium. Etiologi 1. Pelvic inflamatory disease 2. Penggunaan IUD 3. Infeksi intra abdominal 4. Pengobatan infertilitas Patogen Polimikrobial : Streptokokus, E coli, bakteri usus gram negatif, gonokokus dan klamidia Anaerob : bakteroides, prevotella, peptostreptokokus Patofisiologi Dengan adanya penyebaran bakteri dari vagina ke uterus lalu ke tuba dan atau parametrium terjadilah salpingitis dengan atau tanpa ooforitis. Mekanisme



pembentukan TOA yang pasti sukar ditentukan, tergantung sampai dimana keterlibatan tuba pada proses infeksi. Pada permulaan proses penyakit, lumen tuba masih terbuka mengeluarkan eksudat yang purulent dari fimbriae dan menyebabkan peritonitis, ovarium sebagaimana struktur lain dalam pelvis mengalami peradangan. Abses dapat terbatas mengenai tuba dan ovarium saja atau dapat pula melibatkan struktur pelvis yang lain seperti usus besar, buli – buli atau adneksa yang lain. Proses peradangan dapat mereda spontan atau sebagai respon terhadap pengobatan, keadaan ini dapat menimblkan perubahan anatomi disertai perlekatan terhadap organ terdekatnya. Apabila proses nya menghebat dapat terjadi pecahnya abses. Struktur anatomi yang dapat terlibat dalam TOA



Pemeriksaan dan diagnosa a.



Pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat infeksi daerah panggul dengan umur antara 30 – 40 tahun, dimana 25 – 50 % nya adalah nullipara



b.



Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis pada 60 – 80% kasus



c.



Foto abdomen dilakukan apabila ditemukan adanya tanda – tanda ileus dan atau dicurigai massa di adneksa



d.



Ultrasonografi dapat digunakan untuk melihat ada tidaknya pembentukan kantung – kantung pus dan untuk evaluasi kemajuan terapi dengan sensitifitas 82% dan spesifisitas 91%. USG transvaginal merupakan pilihan untuk pemeriksaan TOA dan membedakan antara TOA dengan Tubo ovarian compleks (TOC). Ultrasonografi juga dapat digunakan sebagai pemandu dalam pemasangan drainase. Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat ditemukan gambaran: - massa kistik, hipoekhoik, berdinding tebal pada adneksa atau retrouterina - massa bisa berlokus – lokus dengan septum atau komponen padat - air fluid level - Adanya cairan bebas - Batas uterus tidak jelas



Kaakaji et al, “Sonography of Obstetric and Gynecological Emergencies,” AJR 2000, 174:65



e.



Computed Tomography Direkomendasikan untuk mengevaluasi penumpukan cairan bebas. Gambaran abses pada adneksa dapat terlihat berupa penebalan dinding adneksa, adanya septum, gambaran gelembung gas, batas uterus yang tidak jelas, penebalan ligamentum sakrouterina, hidronefrosis apabila ada keterlibatan ureter.



f.



Magnetic resonance imaging (MRI) Dapat melihat cairan yang mengisi tuba, abses dan cairan bebas yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan yang bisa dilihat dengan USG. MRI ini bukan pilihan utama untuk mengevaluasi massa di rongga pelvis. Pemeriksaannya pun menghabiskan banyak biaya dan waktu.



g.



Pungsi kavum douglas dilakukan bila pada pemeriksaan Vaginal toucher didapatkan kavum Douglas yang menonjol. Pada TOA yang pecah atau pada abses yang mengisi kavum Douglas didapatkan pus pada lebih dari 70% kasus.



h.



Laparaskopi Pemeriksaan laparaskopi merupakan gold standard untuk mendiagnosa TOA. Laparaskopi dapat juga digunakan untuk terapi TOA baik yang bersifat konservatif maupun radikal. Pada pemeriksaan laparaskopi ditemukan adanya perlengketan antara tuba dan ovarium yang tidak dapat dipisahkan, adanya massa kompleks pada adneksa disertai dengan pembentukan abses. Prosedur operatif dengan laparaskopi berupa lisis perlengketan secara tumpul, hydrodissection, drainase rongga abses, aspirasi pus, pengangkatan jaringan nekrosis dan irigasi rongga peritoneum. Apabila tidak ada ruptur TOA laparaskopi lebih disukai dibandingkan laparatomi Pada pasien yang masih mengharapkan fungsi reproduksinya, untuk mengurangi komplikasi lebih lanjut teknik laparaskopi berupa insisi dan drainase rongga abses lebih disukai dari pada salpingektomi dan salpingoooforektomi. Pada penelitian yang dilakukan oleh young dkk tahun 2002 menyimpulkan bahwa laparaskopi mempunyai keuntungan yang lebih dibandingkan laparatomi. Laparaskopi memperpendek waktu perawatan pasien, resiko infeksi yang rendah, menurunkan angka kejadian demam post operasi.



Young dkk juga menyimpulkan bahwa walaupun pada penatalaksanaan TOA terdapat perawatan konservatif dengan antibiotik tetapi sebaiknya tindakan bedah juga dilakukan setelah diagnosis ditegakkan. Komplikasi TOA a.



TOA yang utuh : pecah sampai sepsis, reinfeki di kemudian hari. Ileus, innfertilitas dan kehamilan ektopik



b.



TOA yang pecah : Syok sepsis, abses intra abdominal, abses subkronik, abses paru atau otak



Penatalaksanaan a. Curiga TOA utuh tanpa gejala 1.



Antibiotika golongan doksisiklin 2 x 100mg/ hari selama 1 minggu atau ampisilin 4 x 500mg/hari selama 1 minggu



2.



pengawasan lanjut, bila massa tak mengecil dalam 14 hari atau mungkin membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut dengan kemungkinan laparatomi.



b. TOA utuh dengan gejala 1.



Masuk rumah sakit, tirah baring posisi semi fowler, observasi ketat tanda vital dan produksi urin, periksa lingkar abdomen, jika perlu pasang infus 2 line.



2.



Antibiotika massif (golongan beta laktam) 48 – 72 jam



3.



Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi



4.



jika perlu dilakukan laparatomi, salpingoooforektomi unilateral atau pengankatan seluruh organ genitalia interna



c. TOA yang pecah



1.



Laparatomi dan pemasangan drain



2.



Kultur darah



3.



Pemberian



antibiotik



sefalosporin



generasi



ke



tiga



dan



metronidazol 2 x gr selama 7 hari Terapi medis Penatalaksanaan TOA masih merupakan kontroversi. Pilihan pertama terapi adalah medisinalis (antibiotik) tetapi ada juga yang menyatakan penatalaksanaan abses tidak akan adekuat apabila tidak disertai tindakan bedah. Tindakan bedah biasanya berupa drainase abses, adnexectomy dan histerektomi, tergantung keadaan klinis dan kondisis pasien. Saat ini telah dikembangkan teknik laparaskopi sebagai modalitas terapi bagi PID yang disertai dengan TOA Banyak penelitian yang terapi medis pada PID yang menunjukkan TOA bertanggung jawab terhadap 80% atau lebih dari kegagalan terapi. Masih merupakan kontroversi apakah pembedahan (atau beberapa bentuk prosedur drainase) diperlukan pada kebanyakan kasus. Beberapa ahli merekomendasikan terapi medis meliputi antimikroba untuk bakteri anaerob menunjukkan 75% angka kesuksesan. Jika terapi medis saja gagal atau ditemukan abses besar, prosedur drainase perlu dikerjakan. Oleh kebanyakan kasus melibatkan wanita dalam usia reproduksi, tujuan utama penanganannya adalah sebisa mungkin secara konservatif. Keberhasilan prosedur drainase umum nya didefinisikan sebagai kesembuhan dari infeksi akut tanpa diperlukan laparatomi. Prsedur drainase dapat dilakukan dengan syarat 1. Rongga abses dapat teridentifikasi 2. Jalur drainase tidak terhalang oleh usus atau organ lainnya 3. Pus cukup halus untuk dapat melewati kateter. Ada beberapa hal yang dapat dipertimbangkan dalam pemilihan terapi antara drainase perkutaneus dengan laparatomi



Drainase PC



Laparatomi



Akses pembedahan



“Hostile abdomen”



Accessible



Adanya akses PC



Ya



Tidak



Ketersediaan alat



Ya



Tidak



Lokasi



Visceral



Interloop



Jumlah abses



Single



Multiple



Lokulasi



Tidak



Ya



Hubungan dengan usus



Tidak



Ya



Nekrosis



Tidak



Ya



Keganasan



Tidak



Ya



Kandungan Pus



Halus



Tebal



Radiologi invasif



Drainase PC



Laparatomi



Available



Nonavailable



Keadaan umum pasien Stabil



Sakit berat



Kegagalan drainase PC



Ya



Tidak



Perbandingan aspirasi jarum dengan drainase kateter Penelitian menunjukkan bahwa drainase kateter lebih efektif daripada aspirasi dengan jarum (tingkat kepercayaan level II). Aspirasi dengan jarum memang terbukti dapat sukses mengeradikasi abses dengan syarat rongga abses tersebut kecil dan abses nya dengan viskositas yang rendah.



Ukuran kateter yang digunakan untuk drainase Ada beberapa penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan kateter dengan ukuran yang besar lebihmenguntungkan tapi ada juga penelitian yang lain mengatakan penggunaan kateter dengan ukuran 7 french sama efektif nya dengan kateter ukuran 14 french. Perawatan drain perkutaneus Drain harus selalu dipastikan tidak tersumbat dengan cara mengalirkan NaCL. Tempat pemasangan drain harus bersih dan dapat dilihat. Ada sebuah laporan kasus tentang necrotizing fascitis pada dinding abdomen disekitar tempat



pemasangan drain. Drain baru dilepaskan apabila keadaan sepsis telah teratasi dan out put nya di bawah 25 ml. Rata – rata drain dilepas setelah lebih dari 7 hari. Pemeriksaan ulang Perbaikan secara klinis harusnya sudah terlihat dalam 24 – 72 jam setelah pemasangan drain kateter. Ada sebuah penelitian dengan tingkat kepercayaan level V menyatakan bahwa adanya demam yang persisten dan leukositosis setelah empat hari pemasangan drain kateter menunjukkan adanya kegagalan. Kegagalan ini seharusnya dilakukan pemeriksaan ulang dengan computed tomography (CT) dengan menggunakan larutan kontras yang dimasukkan lewat drain. Setelah dilakukan pemeriksaan ulang baru diputuskan apakah diperlukan tindakan pembedahan. Apabila jumlah cairan yang keluar melalui drain tetap banyak sedangkan terjadi perbaikan klinis dari pasien memerlukan pemeriksaan tube sinogram untuk memastikan ukuran kavum sisa abses. Kavum abses yang tidak kolaps umum nya dapat terisi kembali. 1.



Drainase transvaginal Drainase TOA menggunakan arahan USG atau laparaskopi merupakan kemajuan besar dalam terapi TOA. Pendekatan transvaginal memberikan jalur langsung dari vagina ke dalam cavum douglas atau regio adneksa dimana abses biasanya terlokalisasi. Penelitian retrospektif penggunaan aspirasi dengan arahan USG transvaginal dari tahun 1986 hingga 2003 melaporkan keberhasilan pengobatan pada 282 wanita (93%). Ukuran abses atau adanya multilokularitas tidak mempengaruhi angka kesuksesan dari aspirasi transvagina.



2.



Drainase transgluteal Drainase transgluteal terarah dengan USG untuk abses pelvis juga telah diteliti sebagai alternatif pembedahan. Pada satu penelitian dari 140 pasien dengan abses pelvis dengan berbagai etiologi, 96% berhasil diterapi dengan drainase saja. Kateter dilepas setelah rata – rata delapan hari.



3.



Drainase laparaskopi Penggunaan laparaskopi sebelum pemasangan drainase merupakan pendekatan alternatif. Pada satu laporan, drainase laparaskopi dengan antibiotika sebagai terapi awal mampu menyenbuhkan 20 dari 21 pasien TOA dan sekitar empat dari tujuh pasien yang menginginkan kehamilan berhasil hamil.



4.



Drainase pembedahan Drainase kavum douglas dengan insisi kolpotomi telah digunakkan selama beberapa tahun sebelumnya. Akan tetapi, prosedur ini harus tidak dikerjakan kecuali abses teraba pada linea mediana, melekat pada dinding vagina, dan mengisi sepertiga atas septum rektovaginal. Pasien dengan TOA jarang memiliki kriteria tersebut. Kolpotomi kurang disukai karena beberapa laporan berhubungan dengan tingginya komplikasi kematian, dan angka reoperasi untuk infeksi lanjutan.



5.



Rekomendasi terapi Hingga saat ini belum ada standar terapi TOA. Klinisi tidak boleh mengecam ekstirpasi laparatomi pelvis bagi pasien dengan TOA (terutama jika pasien tidak stabil atau masih dalam masa reproduktif) atau untuk manajemen medis saja dengan pengawasan ketat dan antibiotika spektrum luas (terlebih jika pasien masih muda dan dalam kondisi stabil). Akan tetapi, terdapat beberapa keterbatasan untuk kesuksesan manajemen TOA. Penanganan rawat jalan awal TOA tidak aman, ruptur dan sepsis dapat terjadi tanpa terduga dan membawa mortalitas sekitar 25 persen. Regimen antibiotika oral dan yang tidak mamapu menjangkau patogen fakultatif dan anaerob tidak adekuat. TOC harus diobati terlebih dahulu. Keberhasilan terapi setelah pemberian 3 antibiotik yang berbeda telah dilakukan penelitian pada 139 dari 154 wanita (90,2650. Dari 136 pasien dengan inflamasi pelvis takterkomplikasi angka kesuksesannya adalah 129 (94,85%), dan 10 (55,56%) dari 18 pasien dengan abses tuboovarial



mengalami kesembuhan. Sekitar 51 wanita diobati dengan kombinasi ceftriakson dan doksisiklin, 46 wanita sembuh (90,19%). Limapuluh lima wanita yang diobati dengan kombinasi gentamisin dan klindamisisn,50 pasien sembuh (90,19%). Dari 48 wanita diaobati dengan kombinasi gentamisisn dan metronidazole, 43 (89,58%) sembuh. Tidak terdapat perbedaan statistik yang signifikan dalam pemberian terapi antibiotik. Dari 18 wanita dengan abses tuboovarial 8 diantaranya dilakukan operasi. Dari 8



tersebut



6



diantaranya



bisalpingoooforektomi



dan



dikerjakan dua



histerektomi diantaranya



dengan unilateral



salpingoooforektomi. Penanganan TOA membutuhkan cakupan luas. Jika Actinomises ditemukan pada TOA, dianjurkan konsultasi dengan ahli. Pasien diterapi awal untuk TOA harus menunjukkan respon klinis sekitar empat hari, termasuk resolusi komplet atau parsial demam, leukositosis, nyeri dan ileus. Pada pasien yang menunjukkan respon baik terhadap protokol konservatif ini, antibiotika harus dilanjutkan sedikitnya 10 hari. Setelah respon lengkap dicapai di rumah sakit, penanganan selanjutnya dapat dilakukan dengan rawat jalan. Pasien harus dilakukan pemeriksaan bimanual setiap minggu untuk dua hingga tiga minggu setelah permulaan proses penyembuhan. Massa yang berhubungan dengan TOA dapat tidak sembuh total selama beberapa bulan, semua pembesaran harus diperiksa dengan teliti dan jika perlu diberikan terapi. Penyakit menular seksual harus diyakinkan. Pasien harus dijelaskan bahwa masih ada kemungkinan hamil dan mereka harus cepat diperiksa untuk semua keadaan amenore atau nyeri abdomen. Kebanyakan pasien yang gagal berespon dalam empat hari dengan pengobatan membutuhkan pembedahan walaupun saat tersebut sesuai untuk menilai sensitivitas antibiotika terhadap organisme dari abses.



Komplikasi potensial harus diantisipasi sebelum operasi; mencakup pembentukan kembali abses, perforasi usus, endokarditis dan lainnya. Laparatomi dengan incisi vertikal harus segera dikerjakan untuk mengambil semua jaringan yang terinfeksi pada pelvis, jika infeksi pelvis tidak daspat diatasi dengan cara ini atau jika terdapat bukti adanya sepsis (hipotensi dan disfungsi dua atau lebih sistem organ), yang dapat terjadi kapanpun selama terapi dengan atau tanpa ruptur abses intraperitoneal. Jika diperlukan laparotomi, pemeriksaan terhadap penyebaran abses harus dilakukan meliputi saluran cerna dan spatium subprenik dan subhepatik. Penyedotan tertutup melalui vagina dapat berguna sebagai tambahan pada operasi



ini.



Dianjurkan



penutupan



peritoneum,



otot



dan



fascia



menggunakan jahitan monofilamen dan jahitan terkunci. Penutupan kulit dan lapisan subkutan dikerjakan hanya untuk abdomen yang bebas pus dan pemasangan drain melalui irisan dapat berguna. Manajemen paska operasi pada ruang rawat intensif harus dipikirkan pada pasien dengan shok septik, terutama jika dicurigai adanya sindrom gagal nafas akut. Ruptur TOA adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan tindakan pembedahan segera dengan tingkat kematian yang tinggi. Diagnosis dari ruptur TOA harus dipertimbangkan apabila ditemukan adanya peningkatan rangsangan peritoneum dan rigiditas abdomen.