Tugas Kelompok Gadar 4 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. A DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI RUMAH SAKIT CIBABAT PROV JAWA BARAT Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Gawat Darurat



Disusun Oleh: KELOMPOK 4



Agnes Ayu Agra Eni E.0105.20.001 Asri Febriyanti E.0105.20.006 Azmi Nuraeni E.0105.20.008 Baharudin Ependi E.0105.20.009 Bayu Latifatul Alimah E.0105.20.010 Siti Stuwaibah Aslamiyyah E.0105.20.043



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2022 – 2023



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Skenario Kasus 2 Tn. A, 37 tahun dibawa ke UGD RSUD Cibabat setelah mengalami kecelakaan lalulintas saat mengendarai motornya. Lokasi kejadian berjarak 2 jam dari IGD. Tn. A tidak memakai helm saat dibawa dan Tn. A sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia kembali mengeluh kepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali. Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan Tn.A membuka mata saat dirangsang nyeri dan menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri. TD: 80/50 mmHg, pernafasan: cheynes stokes, Nadi: 52x/menit, T: 37,8 C tampak jejas dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan. Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks cahaya pada kedua pupil menurun. Respon verbal hanya berupa erangan. A. Data Pasien Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Keluarga: Agama: Pekerjaan: Alamat Rumah: Diagnosa Medis:



No Rekam Medis : Tanggal Lahir : ……/……/……..



Umur : 37 tahun



B. Primary Survey Waktu Kedatangan: Masuk Transportasi: keruang UGD



Kondisi datang: sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia kembali mengeluh kepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali. Tindakan Pre Hospital : □ CPR, □ O2, □ Infus, □ Bidai, □ Bebat, □ Kateter urin dll



Kesadaran Alert Pain Verbal unrespon



TRIAGE Kategori Triage Merah : Gawat Darurat Kuning Hijau Hitam



Klasifikasi Kasus Trauma Non trauma



Keluhan Utama: Pasien Mengeluh Kepalanya terasa sakit sakit Tanda dan gejala: Onset/ Awal Kejadian: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai kendaraan motornya Lokasi: Berjarak 2 jam dari IGD Durasi: Karakteristik: Faktor yang meringankan: Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS



Faktor Pencetus: Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada Riwayat alergi: Tidak ada TTV: TD 80/50 mmHg HR Suhu 37,8⁰C Airway -Paten: Tidak Paten -Obstruksi: Pasien muntah-muntah 3x Breathing -Pergerakan Dada: Simetris/ asimetris -Pola Nafas: Cheynes Stokes -Bunyi Nafas: Hiperventilasi -Irma pernafasan: ireguler -Tanda Distress Pernafasan: cuping hidung -Jenis Pernafasan : Pernafasan dada



52x/mnt



RR



Cheynes Stokes



SPO2: Tidak ada Circulation -Irama Jantung: regular -Kekuatan: Kuat -Akral: hangat -Pucat: tidak -Sianosis: tidak -CRT: -Turgor kulit: Baik -Edema: tidak ada -Perdarahan: tidak ada Disability -Tingkat Kesadaran: Somnolen -Nilai GCS : E2 M3 V2 -Pupil : anisokor pada kedua pupil respon cahaya, Diameter: Mengalami dilatasi ipsillateral -Ekstremitas: Sensorik dan motoric -Kekuatan otot: -Fraktur: ada Lokasi: Pada sisi kanan dan kiri tidak dapat digerakan -Paralisis: tidak ada Lokasi: Eksposure -Adanya trauma pada daerah: Tidak ada -Adanya Jejas/ luka pada daerah: Tampak jejas dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan. -Ukuran Luka: Tidak ada -Kedalaman Luka Lain lain



C. Secondary Survey Diagram Tubuh: SAMPLE : Dikarenakan pasien belum sadar penuh



Pemeriksaan Head to toe: 1. Mata : Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks cahaya pada kedua pupil menurun 2. Hidung : pernafasan: cheynes stokes 3. Mulut : Respon verbal hanya berupa erangan 4. Ekstremitas : tampak jejas dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan, menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri.



D. Pemeriksaan Diagnostik Jenis Pemeriksaan Hasil: Darah Lengkap Kimia klinik GDS AGD BUN Kreatinin Kultur urin EKG Foto thorax Dan lain lain Tindak lanjut: KRS/ MRS/ Pulpak/ DOA/ operasi/ pindah/ lain lain E. Pemberian Terapi Pukul -



Medikasi/ obat yang diberikan -



Dosis/ rute pemberian -



Waktu



Evaluasi (SOAP)



F. Asuhan Keperawatan Diagnosis Keperawatan



Tindakan Keperawatan



Paraf



Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial d.d Nyeri kepala, Kesadaran Somnolen, GCS : E2M3V3=7, KU : Buruk, TD : 80/50 mmHg, N: 52x/menit, Pupil mengalami dilatasi ipsilateral, dan reflek cahaya pada kedua pupil menurun.



15 September 2022



08.00



08.15 08.20



08.30



08.45 08.50



09.00



09.15



Pola nafas tidak efektif b.d Gangguan neurologis (Cedera kepala) d.d pernafasan cheynes stokes



15 September 2022 09.45



A. Pemantauan tekanan intrakranial Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK 2. Monitor peningkatan TD 3. Monitor pelebaran tekanan nadi 4. Monitor penurunan frekuensi jantung 5. Monitor ireguleritas irama napas 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran 7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil 8. Monitor tekanan perfusi serebral



15 September 2022



KEL 4



09.30 S : Pasien mengatakan pusing dibagian kepala O : Masih terlihat lemah A : Masalah perfusi serebral belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji TIK - Kaji TTV



Terapeutik 1. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan 2. Pertahankan posisi kepala dan leher netral 3. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan A. Pemantauan Respirasi Observasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan uapaya napas 2. Monitor pola



15 September 2022 10.45 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas



KEL 4



10.00



10.15



10.30



nafas 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 4. Auskultasi bunyi napas 5. Monitor saturasi oksigen Terapeutik 1. Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



O : Masih menggunakan otot bantu pernafasan A : Masalah Pola Napas belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi Monitor Respirasi dan status oksigen - Monitor TTV