VISUM H Sandra Juni [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202 PRO JUSTICIA



VISUM ET REPERTUM Nomor: Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal dua belas Juni tahun dua ribu Sembilan belas, yang bertandatangan di bawah ini, Saya sebagai dokter pada Puskesmas Kedungtuban Kabupaten Blora, menurut permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Sektor Kedungtuban, yang ditandatangani oleh JAIKUN, S.H, pangkat IPDA, NRP. 69010307 tanggal dua belas Juni tahun dua ribu Sembilan belas, nomor : B / 08 / VI / 2019/ Sek.Kedungtuban, telah memeriksa seorang Laki-laki, warga negara Indonesia, menurut taksiran umur dua puluh satu tahun dan menurut surat tersebut diatas bernama Hasandra Bin Saridi, pekerjaan Swasta, Alamat Dukuh Klompok, Desa Sogo RT 03 RW 05 Kecamatan Kedungtuban KabupatenBlora-------------------------------------------------------------------



HASIL PEMERIKSAAN Dari pemeriksaan yang telah dilakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM: KeadaanUmum : Tekanan darah = 130/80 mmHg , Pernafasan= 20 x/menit Nadi = 80 x/menit, Suhu tubuh =36 C, PEMERIKSAAN LUAR : 



Kepala : Luka lebam pada pipi kiri kurang lebih 3 centimeter---------------------------------------







Mata







Hidung : Tidak ada Kelainan------------------------------------------------------------------------------







Mulut : Tidak ada Kelainan -----------------------------------------------------------------------------







Tangan : Tidak ada Kelainan------------------------------------------------------------------------------







Dada



: Tidak ada Kelainan------------------------------------------------------------------------------







Perut



: Tidak ada Kelainan------------------------------------------------------------------------------







Kaki



: Luka lecet pada kaki kanankurang lebih 4 centimeter -------------------------------------



: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------



KESIMPULAN Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut, maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa Laki-laki umur dua puluh satu tahun, sadar penuh,ditemukan lebam di pipi kiri, , Luka lecet dikaki kanan kemungkinan, diakibatkan persentuhan dengan benda tumpul, perkiraan penyembuhan luka satu minggu---------------------------------------------------------------------



PENUTUP Demikian Keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.-------------------------------------------------------------------------



Mengetahui



Kedungtuban, tiga belas Juni tahun dua ribu Sembilan belas



Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban



Dokter pemeriksa



Drg.Eni Sutanti,M.M, NIP.19630623 198903 2 014



dr.Hartono NIP. 19820117 200903 1 004