4 0 136 KB
KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA SURAT IZIN LINGKUNGAN
Pada hari ini _________, tanggal : _____________. Kami yang bertanda tangan dibawah ini dan yang bertempat tinggal di ________________________, Dengan ini menyatakan tidak keberatan adanya pengarapan / pengelolan / pertambangan dan Stockpile di lokasi _____. di Blok ___ atas nama :
Nama
: Nama Anda
Perusahaan
: Perusahaan Anda
Tempat, Tanggal Lahir
: _____________________________________________
NIK
: _____________________________________________
Jenis Kelamin
: _____________________________________________
Pekerjaan
: _____________________________________________
Alamat
: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Demikian izin lingkungan ini kami buat dan ditanda tangani dengan tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.
KAMI WARGA MASYARAKAT YANG MENYATAKAN
No.
1
NAMA
ALAMAT
TANDA TANGAN
KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA
No.
2
3
4
5
6
7
8
9
NAMA
ALAMAT
TANDA TANGAN
KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA No.
10
11
12
13
14
15
16
17
NAMA
ALAMAT
TANDA TANGAN
KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA No.
NAMA
ALAMAT
TANDA TANGAN
18
19
20
Demikian Surat Izin Lingkungan dan Surat Izin Pencucian Pasir Kuarsa dan Stockpile ini kami buat tanpa ada paksan dan tekanan dari pihak manapun.
Banten, _______________ Ketua RT: 01
(
Ketua RT: 02
)
(
Karang Taruna
(
Ketua RW: 07
)
(
Tokoh Masyarakat
)
(
)
Kepala Desa
)
(
)