DRH Nopes [PDF]

Citation preview

DAFTAR RIWAYAT HIDUP



I. KETERANGAN PERORANGAN 1



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



3509146506810002 SITI NUR KOMARIYAH, S.Pd



2



Nama *) JEMBER



3



Kabupaten / Kota Tempat Lahir *) 25 JUNI 1981



4



Tanggal Lahir *)



5



Jenis Kelamin



WANITA



6



Agama / Aliran Kepercayaan



ISLAM



7



Status Perkawinan



MENIKAH



8



E-mail



[email protected]



9



Nomor Telepon / Handphone



085 232 550 240



10



11



12



Alamat



Keterangan Badan



a. Jalan



DUSUN PAGUAN RT 01 RW 03



b.Kelurahan / Desa



PETUNG



c. Kecamatan



BANGSALSARI



d.Kabupaten / Kota



JEMBER



e. Provinsi



JAWA TIMUR



a.Tinggi (cm)



150



b.Berat Badan (kg)



65



c. Rambut



HITAM LURUS



d.Bentuk Muka



OVAL



e. Warna Kulit



SAWO MATANG



f. Ciri Khas



-



g.Cacat Tubuh



-



Kegemaran (Hobby)



MEMBACA



*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.



Photo 4X6



II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No



Tingkat



Nama Sekolah / Perguruan Tinggi



Akreditasi



Tempat



Nomor



STTB/IJAZAH Tanggal



Pejabat Penandatangan



1



SD/MI



MI RAUDLATUL ULUM GLAGAHWERO PANTI



2



SMP/MTs



MTs ANNURIYAH JEMBER



RAMBIPUJI



E.IV/m/MTs.633/25/1997



05 JUNI 1997 KEPALA SEKOLAH



3



SMA/MA N



MAN 2 JEMBER



JEMBER



E.IV/m/MA.056/187/2000



14 JUNI 2000 KEPALA SEKOLAH



4



D2



UNIVERSITAS KANJURUHAN MALANG



MALANG



5



S1



IKIP PGRI BANYUWANGI



C



PANTI



XXXII/MI/1022/1994



09 JUNI 1994 KEPALA SEKOLAH



29 SEPTEMBE R 2005 31 BANYUWANG 4299/072008.20750/II/200 AGUSTUS I 7 2007 05221102828



Gelar Depan Belakang



REKTOR REKTOR



2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No



Nama Kursus / Latihan



Lamanya Tanggal Mulai



Tanggal Selesai



Nomor



Tempat



Institusi Penyelenggara



III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No



Instansi / Perusahaan



Jabatan



Masa Kerja Tanggal Tanggal Mulai Selesai



Surat Keputusan Gaji Pokok



Nomor



Tanggal



Pejabat Penandatangan



IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN No



Nama Bintang / Lencana Penghargaan



Surat Keputusan Nomor Tanggal



Tahun Perolehan



Nama Negara/Instansi yang memberikan



V. RIWAYAT KELUARGA 1. Istri / Suami No



NIK



NIP



NAMA



Tempat, Tanggal Lahir



1



3509140107770107



-



MASHURI FIRDAUS



JEMBER 01-07-1977



Pekerjaan / Posisi Jabatan



Perusahaan / Institusi



Status Perkawinan



Akte Nikah / Akte Cerai



KARYAWAN SWASTA



-



MENIKAH



218/55/VI/200 3



Tanggal Menikah / Cerai / Meninggal 13-06-2003



Status Hidup HIDUP



2. Anak No



NIK



NIP



NAMA



1



3509145405040002



-



NUR MAULIDATUR ROHMA



2



3509146209080002



-



DEWI NUR AMALIA



3



3509141604140001



-



NUR KAMIL FAKHRI



4



-



-



NUR HAFIDZ FIRDAUS



Tempat, Pekerjaan / Posisi Tanggal Lahir Jabatan JEMBER, PELAJAR 14-05-2004 JEMBER, PELAJAR 22-09-2008 JEMBER, PELAJAR 16-04-2014 JEMBER, 16-06-2019



Perusahaan / Institusi MA DARUS SHOLAH JEMBER MI MISTAHUL ULUM RAMBIPUJI



Status Hidup HIDUP HIDUP



TKS AL FIRDAUS



HIDUP



-



HIDUP



Perusahaan / Institusi



Status Hidup



-



HIDUP



PENSIUNAN POLRI



HIDUP



3. Orang tua kandung No



NIK



NIP



NAMA



1



3509141707570001



-



MOCH. ISMAIL



2



3509146802540001



-



SUHETI RATIH



Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Lahir Jabatan JEMBER, WIRASWASTA 17-07-1957 BANYUWANGI PNS , 28-02-1954



4. Saudara Kandung No



NIK



NIP



NAMA



1



3511014401840001



-



SITI NURLAILIYAH



2



3509141206880004



-



NURHAFIT KURNIAWAN



3



3509142712910001



-



NUR YUSUF HABIBI



Tempat, Pekerjaan / Posisi Tanggal Lahir Jabatan JEMBER, IRT 04-01-1984 JEMBER, DOSEN 12-06-1988 JEMBER, GURU 27-121-1991



Perusahaan / Institusi -



Status Perkawinan KAWIN



Status Hidup HIDUP



IKIP JEMBER



KAWIN



HIDUP



SMP



KAWIN



HIDUP



5. Bapak/Ibu Mertua No



NIK



NIP**



NAMA



1



-



-



SUYADI



2



3509134609600006



-



SUHERNI



Tempat, Tanggal Lahir JEMBER, 01-01-1948 JEMBER, 06-09-1960



Pekerjaan / Posisi Jabatan GURU



Perusahaan / Institusi -



Status Perkawinan -



MENINGGAL



WIRASWASTA



-



KAWIN



HIDUP



Status Hidup



VI. KETERANGAN ORGANISASI No



NAMA ORGANISASI



JABATAN ORGANISASI



Masa Kerja Tanggal Mulai Tanggal Selesai



Tempat



PEMIMPIN ORGANISASI



VII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN No



NAMA KETERANGAN



1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2 SURAT KETERANGAN SEHAT 3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4 SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA/ROHANI



NOMOR



TANGGAL



PEJABAT



SKCK/018106/XII/YAN.2.3./2020/ SATINTELKAM



14-12-2020



KAPOLRES



760/12/35.09.611/2020



11-12-2020



DOKTER



Sket/866/XII/2020



11-12-2020



DOKTER



440/12092/610/2020



16-12-2020



DOKTER



Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.



Jember, 16 Desember 2020 Yang membuat



SITI NUR KOMARIYAH, S.Pd



PERHATIAN: 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS