DRH PPPK [PDF]

Citation preview

ANAK LAMPIRAN III PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA



DAFTAR RIWAYAT HIDUP



I.



KETERANGANPERORANGAN



1



Nomor Induk Kepegawaian (NIK)



2



Nama



*)



3



Kabupaten/Kota tempat lahir



*)



4



Tanggal Lahir



*)



5



Jenis kelamin



6



A g a m a/Aliran Kepercayaan



7



Status perkawinan



8



Email



9



Nomor Telepon/Hanphone a. Jalan b. Kelurahan/Desa



8



Alamat



c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut



9



Keterangan Badan



d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh



10



Kegemaran (hobby)



*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam



II.



PENDIDIKAN 1.



No



Pendidikan di Dalam dan di LuarNegeri



Tingkat



2.



Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi



Tempat



Nomor



Tanggal



Gelar Pejabat Penandatangan



Depan



Belakang



Kursus/Latihan di Dalam dan di LuarNegeri



No Nama Kursus/Latihan



III.



STTB/IJAZAH Akreditasi



Tanggal Mulai



Lamanya



Tanggal Selesai



Nomor



Tempat



Institusi Penyelenggara



RIWAYATPEKERJAAN 1.



Riwayat kepangkatan dan Golongan ruangpenggajian



No Instansi/Perusahaan



Jabatan



Masa Kerja



Tanggal Mulai



Tanggal Selesai



Gaji Pokok



Nomor



Surat Keputusan



Tanggal



Pejabat Penandatangan



IV.



TANDA JASA/PENGHARGAAN



No



Nama Bintang/Lencana Penghargaan



V.



NIK



3. No



Tahun Perolehan



Nama Negara/Instansi yang memberikan



Istri /Suami



NIK



2. No



Surat Keputusan Tanggal



RIWAYATKELUARGA 1.



No



Nomor



NIK



NIP**



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusahaan/ Institusi



Status Perkawinan



Akte Nikah/Akte Cerai



Tanggal Menikah/Cerai /Meninggal



Status Hidup



Anak NIP**



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusahaan/ Institusi



Status Hidup



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusahaan/ Institusi



Status Hidup



Orang Tuakandung NIP**



4. No



NIK



5. No



VI. No



NIK



Saudara Kandung NIP**



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusahaan/ Institusi



Status Perkawinan



Status Hidup



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusahaan/ Institusi



Status Perkawinan



Status Hidup



Bapak/IbuMertua NIP**



KETERANGANORGANISASI Nama Organisasi



Jabatan Organisasi



Masa Kerja



Tanggal Mulai



Tanggal Selesai



Tempat



Pemimpin Organisasi



VII.



KETERANGANLAIN-LAIN



NO



NAMA KETERANGAN



1



SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN



2



SURAT KETERANGAN SEHAT



3



SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA



4



KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU



SURAT KETERANGAN NOMOR



TANGGAL



PEJABAT



Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.



..…………………………, ……………………………………….. Yang membuat,



Meterai Rp. 6.000,( …………………………………………………. ) PERHATIAN : 1. Pada bagian ") harus ditulis dengan tangan sendin, menggunakan hurup kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu. 3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.