FMEA Laboratorium FIX [PDF]

Citation preview

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS



Unit Kerja



Pendaftaran Puskesmas Kepuh



Proses yang dianalisis



Pelaksanaan Periksaan laboratorium



Tim FMEA



Nama



Peran



Ketua



dr. Siti Kodija



Mengkoordinir pelaksanaan FMEA



Anggota



Yuly tresniawati



Pelaksana laboratorium



Julaekha



Pelaksana Pendaftaran / kasir



Eep repianti



Koordinator Bp. Umum



Nani juniarti



Koordinator KIA – KB



Supiah



Koordinator usila



Neneng susanah



Koordinator MTBS



Catur wahyu i



Koordinator Gigi



Iah solihah



Koordinator PONED



Petugas pencatat (notulis)



Iip masriah



I. Tujuan a. Untuk mengetahui kesalahan-kesalahan yang mungkin terjadi di unit Laboratorium b. Untuk memperbaiki proses yang dapat menimbulkan kesalahan dan unit Laboratorium. c. Untuk mendapatkan proses yang baru yang datang meminimalkan resiko kesalahan di unit Laboratorium. II. Gambaranalur proses yang akandianalisis: Pasien Datang dan membawa permintaan Pemeriksaan laboratorium Petugas mencatat nama, usia, alamat pada Bukti laboratorium Petugas memanggil sampel pasien (darah, urine, dll) Petugas membuat catatan nota sesuai dengan jenis pemeriksaan, petugas meminta pasien ke kasir



Petugas mempersilahlkan pasien untuk menunggu hasil pemeriksaan



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku pemeriksaan laboratorium dan pada lembar hasil pemerilksaan untuk pasien Petugas menyerahkan lembar hasil pemeriksaan dan diminta kembali keruangan sebelumnya (Bp. Umum, KIA–Kb, Gigi, Ruang Tindakan, MTBS)



III. Identifikasi failure modes:



No



Tahapan Proses



Failure Modes



1



Pasien datang dan membawa permintaan pemeriksaan laboratorium



Penulisan nama psien pada formulir permintaan tidak terbaca



2



Petugas memcatat nama, usia, alamat pada buku laboratorium



Pasien dengan nama yang sama dapat tertukar pada saat pengambilan specimen darah



3 4



Petugas mengambil sampel pasien (darah, urine, dll) dan dilakukan



Tidak diperoleh specimen atau volume yang diperoleh tidak sesuai



pemeriksaan



dengan kebutuhan



Petugas membuat nota sesuai dengan jenis pemeriksaan, petugas menimta



Pasien tidak tahu dimana harus membayar



pasien ke kasir 5



Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil pemeriksaan



Pasien bingung menunggu dimana ayau kursi tunggu tidak ada



6



Petugas mencatat hasil pemeriksaanpada buku pemeriksaan laboratorium



a. Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan



dan pada lembar hasil pemeriksaan untuk pasien



b. Ketidaklengkapan penulisan hasil pemeriksaan



Petugas menyerahkan lembar hasil pemeriksaan dan diminta kembali



Kesalahan penyerahan formulir hasil pemeriksaan



7



keruangan sebelumnya.



IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:



No 1



2



Tahapan Proses



Failure Modes



Akibat



Pasien datang dan membawa permintaan



Penulisan nama psien pada formulir



Kesalahan penyebutan atau pemanggilan



pemeriksaan laboratorium



permintaan tidak terbaca



nama



Petugas memcatat nama, usia, alamat pada buku



Pasien dengan nama yang sama dapat



Pasien harus diambil specimen ulang



laboratorium



tertukar pada saat pengambilan specimen darah



3 4



Petugas mengambil sampel pasien (darah, urine,



Tidak diperoleh specimen atau volume yang



dll) dan dilakukan pemeriksaan



diperoleh tidak sesuai dengan kebutuhan



Petugas membuat nota sesuai dengan jenis



Pasien tidak tahu dimana harus membayar



pemeriksaan, petugas menimta pasien ke kasir 5 6



Pasien bingung dan tidak tahu dimana tempat kasir



Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu



Pasien bingung menunggu dimana ayau



hasil pemeriksaan



kursi tunggu tidak ada



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku



a. Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan



a. Kesalahan diagnose dan terapi



pemeriksaan laboratorium dan pada lembar hasil



b. Ketidaklengkapan penulisan hasil



b. Petugas diruangan yang mengirim tidak



pemeriksaan untuk pasien 7



Pengambilan specimen ulang



pemeriksaan



Pasien merasa pegal dan tidak puas



dapat membaca lembar hasil



Petugas menyerahkan lembar hasil pemeriksaan



Kesalahan penyerahan formulir hasil



Pasien harus kembali ke laboratorium untuk



dan diminta kembali keruangan sebelumnya.



pemeriksaan



mendapatkan lembar hasil laboratorium.



V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode :



No 1



2



Tahapan Proses



Failure Modes



Akibat



Penyebab



Pasien datang dan membawa



Penulisan nama psien pada



Kesalahan penyebutan atau



Petugas diruangan



permintaan pemeriksaan



formulir permintaan tidak



pemanggilan nama



dalam penulisan nama



laboratorium



terbaca



Petugas memcatat nama, usia,



Pasien dengan nama yang



Pasien harus diambil



Pemanggilan pasien



alamat pada buku laboratorium



sama dapat tertukar pada



specimen ulang



hanya berdasarkan



Upaya yang telah dilakukan -



pasien



saat pengambilan specimen



-



nama saja



darah 3



Petugas mengambil sampel



Tidak diperoleh specimen



Pengambilan specimen



Darah: Vena yang kecil



pasien (darah, urine, dll) dan



atau volume yang diperoleh



ulang



dan dalam atau keadaan



dilakukan pemeriksaan



tidak sesuai dengan



pasien yang tidak mau



kebutuhan



diam



-



Urine: Pasien tidak ingin bunag air kecil 4



Petugas membuat nota sesuai



Pasien tidak tahu dimana



Pasien bingung dan tidak



Petugas



dengan jenis pemeriksaan,



harus membayar



tahu dimana tempat kasir



menginformasikan



petugas menimta pasien ke kasir 5



6



-



kemana arah kasir



Petugas mempersilahkan pasien



Pasien bingung menunggu



Pasien merasa pegal dan



Tidak ada kursi tunggu



untuk menunggu hasil



dimana ayau kursi tunggu



tidak puas



di laboratorium



pemeriksaan



tidak ada



Petugas mencatat hasil



a. Kesalahan penulisan



a. Kesalahan diagnose dan



Petugas kurang teliti



-



-



pemeriksaan pada buku



7



hasil pemeriksaan



No



dalam melakukan hasil



pemeriksaan laboratorium dan



b. Ketidaklengkapan



b. Petugas diruangan yang



pada lembar hasil pemeriksaan



penulisan hasil



mengirim tidak dapat



untuk pasien



pemeriksaan



membaca lembar hasil



pemeriksaan



Petugas menyerahkan lembar



Kesalahan penyerahan



Pasien harus kembali ke



Petugas kurang teliti



hasil pemeriksaan dan diminta



formulir hasil pemeriksaan



laboratorium untuk



dalam menyerahkan



mendapatkan lembar hasil



formulir hasil



laboratorium.



pemeriksaan.



kembali keruangan sebelumnya.



VI.



terapi



-



Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut: Tahapan



Failure Modes



Analisa O



S



D



RPN



Urutan prioritas



(OxSxD)



RPN



1



2



Pasien datang dan membawa



Penulisan nama psien pada



permintaan pemeriksaan



formulir permintaan tidak



laboratorium



terbaca



Petugas memcatat nama, usia,



Pasien dengan nama yang



alamat pada buku laboratorium



sama dapat tertukar pada saat pengambilan specimen



(Occurrence)



(Severity)



(Detection)



2



4



3



24



7



1



7



4



28



6



3



7



4



84



2



2



3



5



30



5



4



3



4



48



4



7



6



4



164



1



darah 3



Petugas mengambil sampel



Tidak diperoleh specimen



pasien (darah, urine, dll) dan



atau volume yang diperoleh



dilakukan pemeriksaan



tidak sesuai dengan kebutuhan



4



Petugas membuat nota sesuai



Pasien tidak tahu dimana



dengan jenis pemeriksaan,



harus membayar



petugas menimta pasien ke kasir 5



6



Petugas mempersilahkan pasien Pasien bingung menunggu untuk menunggu hasil



dimana atau kursi tunggu



pemeriksaan



tidak ada



Petugas mencatat hasil



a. Kesalahan penulisan



pemeriksaan pada buku



hasil pemeriksaan



7



pemeriksaan laboratorium dan



b. Ketidaklengkapan



pada lembar hasil pemeriksaan



penulisan hasil



untuk pasien



pemeriksaan



Petugas menyerahkan lembar



Kesalahan penyerahan



hasil pemeriksaan dan diminta



formulir hasil pemeriksaan



2



6



5



60



kembali keruangan sebelumnya



VII. Tetapkan batasan untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan: NO



 FAILURE MODE



RPN



KUMULATIF



1.



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku



164



164



PRESENTASE KUMULATIF 37,44 %



KETERANGAN  



3



pemeriksaan laboratorium dan pada lembar hasil pemeriksaan untuk pasien 2.



Tidak diperoleh specimen atau volume yang diperoleh



84



248



56,62 %



tidak sesuai dengan kebutuhan 3.



Kesalahan penyerahan formulir hasil pemeriksaan



60



308



70,31 %



4.



Pasien bingung menunggu dimana atau kursi tunggu



48



356



81,27 %



    CUT OFF POINT



tidak ada 5. 6.



Pasien tidak tahu dimana harus membayar Pasien dengan nama yang sama dapat tertukar pada



30



386



88,12 %



28



414



94,52 %



24



438



100 %



 



saat pengambilan specimen darah 7.



Penulisan nama pasien pada formulir permintaan tidak terbaca



 



VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan: NO



FAILURE MODE



RPN



Kegiatan yang direkomendasikan



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku 1



pemeriksaan laboratorium dan pada lembar



164



Petugas melihat lebih teliti hasil pemeriksaan yang akan ditulis



hasil pemeriksaan untuk pasien 2 3 4



IX.



Tidak diperoleh specimen atau volume yang diperoleh tidak sesuai dengan kebutuhan Kesalahan penyerahan formulir hasil pemeriksaan Pasien bingung menunggu dimana atau kursi tunggu tidak ada



84 60 48



Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN



Petugas meraba secara perlahan untuk memastikan posisi vena petugas menyuruh pasien minum air putih terlebih dahulu. Petugas melihat lebih teliti formulir hasil pemeriksaan yang akan diserahkan kepada pasien Pengadaan kursi tunggu



Kegiatan yang direkomendasikan Petugas melihat lebih



Penanggungjawa b Penanggung



Mengecek dan



mencatat hasil



teliti hasil pemeriksaan



jawab



memastikan hasil



pemeriksaan



yang akan ditulis



Laboratorium



pemeriksaan



NO FAILURE MODE



RPN



1



164



Petugas



Keg yg dilakukan



pada buku



sudah lengkap



pemeriksaan



dan benar



laboratorium dan



O



S



D



RPN



2



2



2



8



2



2



2



8



1



2



1



2



pada lembar hasil pemeriksaan untuk pasien 2



3



Tidak diperoleh



Petugas meraba secara



Penanggung



Petugas



specimen atau



perlahan untuk



jawab



memastikan



volume yang



memastikan posisi vena



Laboratorium



posisi vena sudah



diperoleh tidak



petugas menyuruh



benar sebelum



sesuai dengan



pasien minum air putih



dilakukan



kebutuhan



terlebih dahulu.



penusukan



Kesalahan



84



60



Petugas melihat lebih



Penanggung



Petugas



penyerahan



teliti formulir hasil



jawab



mencocokan



formulir hasil



pemeriksaan yang akan



Laboratorium



identitas pasien



pemeriksaan



diserahkan kepada



dengan identitas



pasien



pada formulir hasil



pemeriksaan. 4



Pasien bingung



48



Pengadaan kursi tunggu



Penanggung



Membuat



menunggu



jawab



petunjuk arah



dimana atau



Laboratorium



0



1



0



0



kursi tunggu tidak ada



X. Menyusun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: Mendesain ulang dengan cara melakukan curah pendapat untuk menentukan dan menetapkan disain baru. Petugas pendaftaran menyampaikan permasalahan yang terjadi dibagian pendaftaran dan mekam medis yang dihadiri oleh penanggung jawab UKP dan segenap karyawan yang bertugas di pendaftaran dan rekam medis.



Hasil rapat tersebut akan dilaporkan sebagai berikut: 1. Materi penyampaian permasalahan di bagian laboratorium 2. Hasil rapat ketua Tim PMKP dan petugas laboratorium 3. Redesain baru SOP pemeriksaan laboratorium



Susun SOP baru 1. Petugas laboratorium menerima formulir pemeriksaan 2. Petugas laboratorium mengecek tulisan dan kelengkapan formulir permintaan laboratorium lalu mencatat nama, usia, alamat



pada buku register. 3. a. Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien sebelum dilakukan pengambilan sampel darah. b. Petugas laboratorium mencocokkan specimen dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium. 4. Petugas laboratorium melakukan pengambilan specimen Darah : petugas laboratorium memastikan posisi vena sebelum melakukan pengambilan darah. Urine : petugas laboratorium meminta pasien untuk buang air kecil dan ditampung dalam pota urine. 5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan specimen sesuai dengan prosedur yang berlaku. 6. Petugas membuatkan nota pembayaran sesuai dengan jenis pemeriksaan, lalu petugas meminta pasien melakukan pembayaran laboratorium ke ruangan kasir. 7. Petugas melakukan pencatatan hasil pemeriksaan pada buku pemeriksaan laboratorium dan ditulis pada lembar hasil pemeriksaan