FMEA Puskesmas Bungkukan Fix [PDF]

Citation preview

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA) UNIT LAYANAN FARMASI



Gambar 1. Alur Sop Pelayanan Obat Sebelum Dilakukan FMEA



Pra penyiapan obat



Petugas farmasi



membaca resep



Mengambil dan menyiapkan obat sesuai permintaan



Melakukan pengecekan ulang pada obat yang diambil



v



Menyiapkan etiket obat



Penyiapan obat



Etiket putih (oral)



Etiket biru (pemakaian luar)



Memberikan keterangan tambahan untuk obat : 1. Golongan antibiotik 2. Sediaan suspense 3. Salep/cream 4. Keterangan lain yang diperlukan



Memberikan etiket pada obat



Memanggil pasien



Paska penyiapan obat



Menanyakan informasi nama, alamat, dan umur



Memberi informasi obat



Menyerahkan obat kepada pasien



Gambar 2. Alur Sop Pelayanan Obat Setelah Dilakukan FMEA



Petugas farmasi Pra penyiapan obat



membaca resep



Tidak jelas



Jelas



Mengambil dan menyiapkan obat sesuai permintaan



Konfirmasi ke dokter / unit pemberian layanan sebelumnya



Melakukan pengecekan ulang pada obat yang diambil



Menyiapkan etiket obat



Etiket putih (oral)



Etiket biru (pemakaian luar)



Penyiapan obat Memberikan keterangan tambahan untuk obat : 5. Golongan antibiotik 6. Sediaan suspense 7. Salep/cream 8. Keterangan lain yang diperlukan



Memberikan etiket pada obat



Melakukan pengecekan ulang pada obat dan etiket



Memanggil pasien



Menanyakan informasi nama, alamat, dan umur



Memberi informasi obat Penyiapan obat Menyerahkan obat kepada pasien



Petugas mengisi lembar balik resep



Pasien meminta tanda tangan pasien / penanggung jawab pasien



I. Identifikasi Failure Modes : No 1. 2.



3.



Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Pra penyiapan obat : 1. Petugas farmasi membaca resep Penyiapan obat : 1. Mengambil dan menyiapkan obat sesuai permintaan 2. Menyiapkan etiket obat (putih : oral, biru : pemakaian luar) 3. Memberikan keterangan tambahan untuk obat: a. Golongan antibiotik b. Sediaan suspense c. Salep / cream d. Keterangan lain yang diperlukan 4. Memberikan etiket pada obat Paska penyiapan obat : 1. Memanggil pasien 2. Menanyakan informasi nama, alamat, dan umur 3. Memberi informasi obat 4. Menyerahkan obat kepada pasien



Failure Modes 1. Salah membaca resep 1. 2. 3. 4.



Salah mengambil obat Salah menulis etiket Salah memberikan etiket Resiko lupa memberi keterangan tambahan



1. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE obat



II. Tujuan melakukan analisis FMEA : 1. 2. 3. 4. 5.



Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas Bungkukan Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya Insiden keselamatan pasien Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden pasien keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).



III. MATRIK FMEA NO 1



2



3



FAILURE MODUS



CAUSE FAILURE(PENYE BAB) Salah 1. Petugas kurang membaca teliti membaca resep resep 2. Tulisan tidak jelas baik nama obat maupun dosisnya Salah 1. Petugas mengambil farmasi tidak / obat kurang teliti 2. Jumlah pasien yang banyak 3. Penempatan obat LASA tidak dipisah Salah 1. Petugas tidak menulis etiket paham 2. Petugas kurang



AKIBAT



OCCU RANC E (O) 10



SEVERI TY (S)



1. Cedera pada pasien



1. Kesalahan pemakaian obat



1. Kesalahan pemberian obat, 2. Cedera pada pasien karna kesalahan obat



RPM (OXSXD)



10



DETECT ABILITY (D) 4



SOLUSI



INDIKATOR UTK VALIDASI



400



Petugas konfirmasi ke dokter diawal penyerahan resep



SOP alur layanan obat yang baru



1



10



5



50



1. Sosialisasi SOP 2. Penempata n dan pemisahan obat LASA



Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui audit internal dan manajemen resiko



3



3



2



18



1. Sosialisasi SOP 2. Pembinaan



Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui audit



teliti



4



Salah memberikan etiket



5



Resiko lupa memberi keterangan tambahan



6



Resiko kegagalan dalam memberikan KIE obat



2. Efek obat berkurang 9



6



kepada petugas



internal dan manajemen resiko



270



Petugas melakukan double check terhadap etiket dan obat



SOP alur layanan obat yang baru



1. Petugas melakukan double check terhadap etiket 2. Bukti petugas melakukan KIE 1. Sosialisasi SOP 2. Pembinaan kepada petugas 3. Bukti petugas melakukan KIE



SOP alur layanan obat yang baru



1. Petugas kurang teliti 2. Etiket habis 3. Petugas tertukar memberi etiket obat 1. Petugas tidak patuh terhadap SOP 2. Petugas kurang teliti



1. Kesalahan pemberian obat, 2. Cedera pada pasien karna kesalahan obat



5



1. Kesalahan pemakaian obat antibiotic 2. Antibiotiktidakd ihabiskan 3. Manfaat obat antibiotik tidak maksimal



8



6



8



384



1. Petugas tidak patuh terhadap SOP 2. Petugas kurang paham 3. Jumlah pasien yang banyak



1. Pasien salah dalam cara memakai obat 2. Pasien tidak paham mengenai obat



3



3



4



36



SOP alur layanan obat yang baru



IV. MENETAPKAN Cut Off Point : Modus kegagalan/ kesalahan



RPN



Kumulatif



Presentase Kumulatif



Salah membaca resep



400



400



34,5%



Resiko lupa memberi keterangan tambahan Salah memberikan etiket



384



784



67,7%



270



1054



91%



Salah mengambil obat



50



1104



95,3%



Resiko kegagalan dalam memberikan KIE obat



36



1140



98,4%



Salah menulis etiket



18



1158



100%



Keterangan



Cut off point



Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 3 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu : 1. Salah membacaresep 2. Resiko lupa memberi keterangan tambahan 3. Salah memberikan etiket



V. PELAKSANAAN 1. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan obat farmasi 2. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan obat farmasi yang baru