Form - 05 B Persetujuan Tindakan Rehabilitasi Medis [PDF]

Citation preview

Form – 05 b RSUD Dr. RM DJOELHAM BINJAI Jln. Sultan Hasanuddin No. 9 Kota Binjai Terakreditasi DEPKES RI No. YM.01.10/III/3139/2009 Telp. (061) 8821372 Fax. (061) 8830461Kode Pos. 20713



PERSETUJUAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS



Nama



:



No RM



:



Tanggal Lahir :



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Umur



:



Nomor Rekam Medis : Jenis Kelamin



:



Alamat



:



Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan persetujuan kepada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.M. Djoelham Binjai di Poli Rawat Jalan Rehabilitasi Narkoba. Tanpa menuntut kepada Dokter atau Paramedis atau Petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat dari tindakan tersebut. Riwayat Penyakit



: __________________________________________________________



_______________________________________________________________________________ ** Riwayat Alergi



: __________________________________________________________



________________________________________________________________________________ ** Riwayat Penyalahgunaan Narkotika



: ______________________________________________



________________________________________________________________________________ **



Jam



: ________________



Binjai,____________________ 20___



Nama Jelas dan Tanda Tangan Saksi



Nama Jelas dan Tanda Tangan Klien/Keluarga Dekat Klien



( __________________________ )



( ____________________________ )



**Isi dengan jelas