Form Akreditasi Apotek [PDF]

Citation preview

PETUNJUK PENGISIAN AKREDITASI APOTEK



Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: - Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A". - Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.



Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan berikut : - Copy Ijazah - Copy Surat Tanda Registrasi - Copy Surat Izin Praktek - Copy NPWP - Daftar Riwayat Hidup - Copy Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti



- xi -



AKREDITASI APOTEK Tanggal/ Periode Akreditasi IDENTIFIKASI APOTEK 1. Nama Apotek 2. Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi



Kode pos:



3. Nama Apoteker Penanggung jawab Nomor dan Tanggal SIPA



(Lampirkan SIPA, wajib)



Nomor dan Tanggal SIA



(Lampirkan SIA, tidak wajib)



Alamat domisili APJ (sesuai KTP) 4. Status Bangunan



milik sendiri / sewa



5. Status Permodalan Apotek



Modal sendiri sepenuhnya / sebagian modal dari lainnya/modal pihak lain sepenuhnya



KONDISI UMUM 1. Operasionalisasi Apotek Jumlah jam operasional Apotek dlm 1 hari Jumlah jam operasional Apotek dlm 1 minggu



5 hari



6 hari



2. Apoteker Pendamping** Jika ada, jumlah



Ada / Tidak ada (Lampirkan masing2 SIPA)



3. Tenaga Teknis Kefarmasian



Ada / Tidak ada



Jika ada, jumlah 4. Tenaga Penunjang (adm, kasir, dll) Jika ada, jumlah 5. Jumlah rata-rata resep per hari 6. Jumlah rata-rata non resep per hari



7 hari



(Lampirkan masing2 SIKTTK-nya) Ada / Tidak ada



Kriteria Apotek SARANA DAN PRASARANA



NILAI



KETERANGAN



A. Bangunan Apotek 1. Luas Bangunan



> 30 M2



2. Keberadaan



Terpisah dari bangunan lain



26-30 M2



B. Rincian Fungsi Ruang



≤ 25 M2



Menyatu/bergabung dg bangunan lain



SKALA KONDISI



1. Ruang tunggu



1



2



3



4



5



5



2. Ruang konsultasi apoteker



1



2



3



4



5



5



3. Ruang Peracikan



1



2



3



4



5



5



4. Ruang Penyimpanan Obat/Gudang



1



2



3



4



5



5



5. Ruang Administrasi / Tata Usaha



1



2



3



4



5



3



6. Ruang Obat Bebas/OTC



1



2



3



4



5



5



Sub total ruang



1 = Ada, kurang memadai ; 2 = Ada, cukup memadai, kurang berfungsi; 3= Ada, memadai, cukup berfungsi , 4= Ada, memadai dan difungsikan dengan baik; 5=Ada, memadai dan difungsikan dengan sangat baik.



33



C. Perlengkapan/Prasarana 1. Alat-alat peracikan



1



2



3



4



5



5



1



2



3



4



5



5



3.Lemari/ rak penyimpanan obat



1



2



3



4



5



5



4. Lemari/ rak penyimpanan narkotika/psikotropika



1



2



3



4



5



5



5. Lemari pendingin yang dilengkapi termostat



1



2



3



4



5



5



6. Bahan pengemas obat



1



2



3



4



5



5



7. Tempat penyimpanan kartu PMR



1



2



3



4



5



5



8. Lemari administrasi



1



2



3



4



5



5



9. Sumber air



1



2



3



4



5



5



10. Desinfektan (waskom bas) / Wastafel + hibiscrab



1



2



3



4



5



5



11. Sirkulasi Udara/AC



1



2



3



4



5



5



12. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)



1



2



3



4



5



5



2. Timbangan obat (sesuai kebutuhan)



Sub total perlengkapan



60



1 = Ada, kurang memadai ; 2 = Ada, cukup memadai, kurang berfungsi; 3= Ada, memadai, cukup berfungsi , 4= Ada, memadai dan difungsikan dengan baik; 5=Ada, memadai dan difungsikan dengan sangat baik.



Khusus timbangan, memadai jika ada bukti sudah di tera. Untuk Sumber air memadai jika ada bukti uji mikrobiologi --> bebas e coli APAR memadai jika ada bukti isi ulang dari Instansi Pemadam Kebakaran setempat



SARANA DAN PRASARANA



NILAI



KETERANGAN



D. Perlengkapan administrasi 1. Formulir persetujuan tindakan (informed consent)



1



2



3



4



5 ###



5



2. Blangko salinan resep



1



2



3



4



5 ###



5



3. Formulir laporan berkala



1



2



3



4



5 ###



5



4. Referensi (standar profesi, standar praktik, standar pelayanan)



1



2



3



4



5 ###



5



Sub total perlengkapan administrasi 20



1 = Ada,jumlah dan format tidak memadai ; 2 = Ada, jumlah dan format kurang memadai 3= Ada, jumlah dan format cukup memadai, 4= Ada, jumlah dan format memadai , 5=Ada, jumlah dan format sangat memadai Untuk referensi, memadai jika minimal memiliki ISO, PP 51, UU Kes, Permenkes 889 (hard atau soft kopi), standar profsi dari IAI



E. Perlengkapan Non Farmasi 1. Alat Komunikasi (Telepon)



1



2



3



4



5 ###



5



2. Tempat display leaflet, brosur



1



2



3



4



5 ###



5



3. Komputer/Notebook



1



2



3



4



5 ###



5



4. Internet



1



2



3



4



5 ###



5



5. TV



1



2



3



4



5 ###



5



Sub total perlengkapan non farmasi 25



TOTAL SARANA PRASARANA



138



1 = Ada,jumlah dan kondisi tidak memadai ; 2 = Ada, jumlah dan kondisi kurang memadai 3= Ada, jumlah dan kondisi cukup memadai 4= Ada, jumlah dan kondisi memadai , 5=Ada, jumlah dan kondisi sangat memadai



PRAKTIK KEFARMASIAN



NILAI



KETERANGAN



A.Pengelolaan A1.Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Perbekkes 1. Pengadaan



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker dan TTK ; 5= Apoteker



2. Penerimaan



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



5



1= Tidak memenuhi syarat penyimpanan , 2= Kurang memenuhi syarat penyimpanan; 3= Cukup memenuhi syarat penyimpanan; 4= Memenuhi syarat penyimpanan ; 5= Sangat memenuhi syarat penyimpanan obat



5



1= tidak lengkap, tidak sistematis dan tidak tertib; 2= kurang lengkap,sistematis dan tertib; 3= cukup lengkap,sistematis dan tertib;; 4= lengkap,sistematis dan tertib; 5=lengkap,sistematis dan tertib;



3. Penyimpanan



4. Sistem administrasi



1



1



2



2



3



3



4



4



5###



5###



5. Pemusnahan/pemusnahan



1



2



3



4



5###



5



1 = cara tidak aman, BAP tidak ada ; 2 = cara kurang aman, BAP tidak ada. 3. cara cukup aman, BAP ada, 4= cara aman, BAP ada dan tertib; 5 = cara aman, BAP ada dan sangat tertib



6. Rasio ketersediaan Obat Generik Berlogo (Fornas)



1



2



3



4



5###



5



1 = 0-20% ; 2 = 21-40% ; 3 = 41-60%; 4 = 61-80%; 5 = 81-100%



Sub total Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Perbekke 35



PRAKTIK KEFARMASIAN A2. Kemampuan Managerial 1. Apoteker memiliki Kemampuan Mengelola SDM



1



NILAI 2



3



4



5###



KETERANGAN



5 Lingkup :seleksi, Rekruitmen, pelatihan, pembinaan dan kompensasi. 1= bagus dalam 1 aspek, 2= bagus dalam 2 aspek , 3=bagus dalam 3 aspek , 4= bagus dalam 4 aspek, 5= bagus dalam semua aspek



1. Apoteker Pendamping



Sub total Kemampuan Manageria 5 Apoteker memiliki Kemampuan Mengelola Perbekalan



2. Farmasi



1.



Pengadaan



1



2



3



4



5###



5



2.



Penerimaan



1



2



3



4



5###



5



3.



Penyimpanan



1



2



3



4



5###



5



4.



Pemusnahan/penghapusan



1



2



3



4



5###



5



5.



Ketersediaan Obat Generik



1



2



3



4



5###



5



Sub total Kemampuan Mengelola Perbekalan Farmasi



Apoteker memiliki Kemampuan Mengelola 3. Sarana/Prasarana



1



2



3



4



5###



Lingkup :seleksi, Rekruitmen, pelatihan, pembinaan dan kompensasi. 1= bagus dalam 1 aspek, 2= bagus dalam 2 aspek , 3=bagus dalam 3 aspek , 4= bagus dalam 4 aspek, 5= bagus dalam semua aspek



25



5 1= Sarpras tidak memenuhi syarat legal maupun fungsi, 2= sarpras kurang berfungsi dan kurang memenuhi syarat legal, 3= sarpras berfungsi dan cukup memenuhi syarat legal, 4= sarpras berfungsi baik dan memenuhi syarat legal, 5= sarpras berfungsi sangat baik dan memenuhi syarat legal



Sub total Kemampuan Mengelola Sarana/Prasarana



5



PRAKTIK KEFARMASIAN



NILAI



Apoteker memiliki Kemampuan Mengelola 4. Administrasi A. Pencatatan dan Pelaporan 1 Pengarsipan Surat Pesanan



2 Pengarsipan Faktur



3 Pengeluaran Perbekalan Farmasi



4 Pengarsipan Resep



5 Penggunaan Narkotika



6 Penggunaan Psikotropika



KETERANGAN



SPO



1



2



1



2



1



1



2



5###



4



3



3



5###



4



3



2



5###



4



3



2



1



4



3



2



1



1



3



5###



4



4



### ###



5###



Sub total Pencatatan dan Pelaporan



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



30



PRAKTIK KEFARMASIAN



NILAI



KETERANGAN



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



Pendokumentasian Medication Record/Catatan Pengobatan Pasien



B 1



1



2



1



2



2



3



3



4



4



5###



5###



Informasi Obat 3



1



2



3



4



5###



Konseling 4



1



2



3



4



5###



Home Pharmacy Care Sub total Pendokumentasian 20 C.



SPO (Standar Prosedur Operasional) a.Pelayanan 1



2



3



4



5###



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



bSkrining 1



2



3



4



5###



c. Peracikan 1



2



3



4



5###



PRAKTIK KEFARMASIAN



NILAI



e. Penyerahan 1



2



3



4



5###



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



5



1= tidak ada, 2= Ada, kurang memadai, tidak dilaksanakan, 3= ada, memadai tapi tidak dilaksanakan, 4= Ada, memadai, cukup dilaksanakan, 5= Ada, memadai dan dilaksanakan dengan baik



f. Pelayanan OWA 1



2



3



4



5###



g. Pelayanan OTC 1



2



3



4



5###



h. Pelayanan Narkotika/Psikotropika 1



2



3



4



5###



Sub total SPO (Standar Prosedur Operasional) TOTAL PENGELOLAAN



KETERANGAN



35 155



PRAKTIK KEFARMASIAN



NILAI



KETERANGAN



B. PELAYANAN FARMASI KLINIK 1 Pelayanan Resep a. Skrining Resep



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



b. Penyerahan Obat



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



c. Dokumentasi



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



2. Pelayanan Informasi Obat



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



3. Konseling



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



4. Swamedikasi



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



5. Home Pharmacy Care



1



2



3



4



5###



5



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



1



2



3



4



5###



5



1



2



3



4



5###



5



6. Promosi Kesehatan



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



7. Evaluasi Penggunaan Obat



TOTAL PELAYANAN FARMASI KLINIK



TOTAL NILAI



TOTAL SKOR



90



245



1= non tenaga kefarmasian, 2= TTK dan non-tenaga kefarmasian; 3= TTK; 4= Apoteker atau TTK ; 5= Selalu Apoteker



Keterangan : 1 A B C



KRITERIA TERAKREDITASI ≥ 60 81-100 71-80 60-70



2



UP GRADE < 60



Mengetahui Asesor



Apoteker Penanggung Jawab ………………,…….. - xiv -



NO



ASPEK



BOBOT (%)



SKOR MAKSIMAL



SKOR PEROLEHAN



NILAI



1



SARANA DAN PRASARANA



20



140



138



19.71



2



PENGELOLAAN



30



160



155



29.06



3



FARMASI KLINIK



50



90



90



50.00



100



390



383



98.78



TOTAL



KRITERIA 1 TERAKREDITASI



2



UP GRADE



3



TIDAK TERAKREDITASI



Catatan pengurangan nilai Panel/Obat palsu/sumber ilegal Kehadiran Apoteker Jika pelanggaran keduanya Misal



≥ 60 A 81-100 B 71-80 C 60-70 < 60



Poin -20 Poin -20 Poin -40



pengurangan secara rasional terhadap proporsi kehadiran



: apoteker hanya hadir 10 jam dari total 40 jam pelayanan, berarti prosentasi 25%, pengurangan nilai 75% x 20 =15



CATATAN



TERAKREDITASI A



ap proporsi kehadiran



engurangan nilai 75% x 20 =15