Form Laporan Apotek PDF [PDF]

Citation preview

BUKU PEMASUKAN OBAT



NO



TANGGAL



DITERIMA DARI



NO. FAKTUR



NAMA OBAT



SATUAN



JUMLAH



HARGA SATUAN



JUMLAH HARGA



NO. BATCH



ED



KET



KARTU STOCK OBAT Nama Obat Satuan



NO



TANGGAL



: :



DARI / UNTUK



PENERIMAAN PENGELUARAN



SISA



PARAF



ED



NO NAMA PASIEN



Jumlah pengeluaran



NO RESEP



Tanggal



dst



dst



dst



dst



dst



Ethigent inj



Decatrim forte tab



Campain tab



Bactrizol forte tab



Atranax tab



Ambroxol kap



Amoksan kap



CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT DI SARANA PELAYANAN



LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN BAKU NARKOTIKA Nama Apotek



:



SIA



:



Alamat



:



Telepon



:



NO



1



NAMA BAHAN BAKU



2



SATUAN



3



PERSEDIAAN AWAL BULAN



TANGGAL



4



5



PEMASUKAN DARI JUMLAH 6



7



JUMLAH KESELURUHAN 8



PENGELUARAN UNTUK PEMBUATAN LAIN2 9 10



Bulan



:



Tahun



:



JUMLAH 11



PERSEDIAAN AKHIR BULAN 12



Sukoharjo, APA (Nama)



SIPA…



KETERANGAN



13



LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA :



Nama Apotek SIA Alamat



1



:



Tahun



:



:



: :



Telepon NO



Bulan



NAMA SEDIAAN



2



SATUAN



3



PERSEDIAAN AWAL BULAN



TANGGAL



4



5



PEMASUKAN DARI JUMLAH 6



7



JUMLAH KESELU RUHAN 8



PENGELUARAN UNTUK PEL. RESEP # LAIN2 $ 9 10



JUMLAH 11



PERSEDIAAN AKHIR BULAN 12



Satuan : Tablet, kapsul, botol, vial, ampul



Sukoharjo,



# : yang dilayani dengan resep, baik dalam bentuk asli atau racikan



APA



$ : selain dasar resep, misalnya pesanan dari institusi lain (Nama)



SIPA…



KETERANGAN



13



LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN & PETHIDIN Nama Apotek SIA Alamat Telepon



NO 1



: : : :



Bulan Tahun



NAMA NARKOTIKA



SATUAN



2



3



RESEP NOMOR TANGGAL 4



TANGGAL PENYERAHAN 5



: :



PASIEN



DOKTER



JUMLAH



NAMA



ALAMAT



6



7



8



NAMA ALAMAT 9



Sukoharjo, APA (Nama)



SIPA…



SPESIALIS



KETERANGAN



10



11



LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIKA (OKT) TAHUN : NAMA APOTEK SIA ALAMAT TELEPON NO 1



NAMA SEDIAAN JADI OKT 2



: : : : SATUAN 3



PERSEDIAAN AWAL 4



JUMLAH PEMASUKAN 5



JUMLAH PENGELUARAN 6



SISA AKHIR TAHUN 7



Sukoharjo, APA (Nama)



SIPA…



KETERANGAN 8



DAFTAR TILIK SARANA PRASARANA, ALAT - BAHAN - OBAT UNTUK PELAYANAN OBAT DI KLINIK NAMA KLINIK : ALAMAT : Tanggal pembinaan :



NO JENIS PENILAIAN I SARANA PRASARANA 1 Ruang pelayanan obat 2 Almari obat 3 Almari es untuk vaksin dan injeksi 4 Mortir dan stamper 5 Lap bersih 6 Etiket II



III



IV



V



VI



VII



PENILAIAN Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ALAT YANG TERSEDIA 1 Spuit injeksi 2 Infus set



Ada Ada



Tidak Tidak



BAHAN YANG TERSEDIA 1 Kapas 2 Perban 3 Plester 4 Kain kasa 5 Bahan antiseptik dan desinfektan



Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



OBAT YANG TERSEDIA 1 Roborantia 2 Vaksin 3 Obat untuk syok anafilaktik 4 Sedativa 5 Antibiotika 6 Antipiretika 7 Koagulantia 8 Anti kejang 9 Gliserin 10 Cairan infus 11 Obat luka



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



PENCATATAN / PELAPORAN 1 Faktur / nota pembelian 2 Arsip surat pesanan 3 Buku catatan pemasukan obat 4 Buku catatan pengeluaran obat 5 Laporan Narkotika 6 Laporan Psikotropika



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



LAIN - LAIN 1 Obat kadaluwarsa 2 Obat yang lama tidak dipergunakan



Ada Ada



Tidak Tidak



CATATAN TEMUAN



Petugas Kinik



Petugas DKK:



1 Suprapti



2 Hasanah Piet Susanti



3 Drs. Sahrodji, Apt