13 0 171 KB
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO Jl. Raya Gemekan No. 77, Sooko, Kab. Mojokerto FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN Beri Tanda Centang pada kolom yang sesuai Nama Pasien : ___________________________________________ Tanggal Lahir : ___________________________________________ No. RM
: ___________________________________________
Tanggal
: ___________________________________________ YA
Identifikasi Pasien
Pemasangan gelang (saat pasien masuk) Pemasangan Penanda Pelepasan gelang (sesaat sebelum pasien pulang) Identifikasi menggunakan minimal
Komunikasi Efektif
-
Nama
-
Tanggal Lahir
SBAR TBaK terverifikasi
Obat High Alert
Menggunakan obat High Alert sesuai prosedur Obat High Alert diseimpan sesuai ketentuan
Risiko Jatuh
-
Instalasi Farmasi
-
Troli Emergency dengan ketentuan khusus
Pemasangan Gelang Resiko Jatuh Pemasangan Penanda Pada Bed pasien Pengisian formulir asesmen risiko jatuh Pengisian formulir asesmen ulang risiko jatuh
TIDAK
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO Jl. Raya Gemekan No. 77, Sooko, Kab. Mojokerto FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (Tepat lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi)
No
Tanggal Op
Nama Pasien, tanggal lahir &nomor rekam medis Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Dilakukan Penandaan Sesuai Prosedur Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Ya Tidak
Kelengkapan Pengisian Cek List Keamanan Operasi Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out
Lengkap Ya/tidak