Form Instrumen Evaluasi Sasaran Keselamatan Pasien (PKP) [PDF]

Citation preview

FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI LOKASI, PROSEDUR, dan IDENTITAS PASIEN PADA PENBEDAHAN RUANGAN : NO



NAMA PETUGAS



1



BULAN : ELEMEN MOITORING 2 3



2021



1.



keterangan : 1 Petugas mencocokan identitas pasien dengan kartu identitas pasien 2 Melakukan Double Check terhadap lokasi pembedahan 3 memastikan prosedur pelaksanaan pembedahan sudah sesuai protap Prosentase kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien: jumlah petugas yang melaksanakan identifikasi dengan Benar Jumlah Seluruh Petugas



= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR



(…..........................................)



FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KOMUNIKASI EFEKTIF DI REKAM MEDIS DALAM PELAYANAN RUANGAN : NO



NAMA PETUGAS



1



BULAN : ELEMEN MONITORING 2 3 4



2021



1.



keterangan : 1 Menyampaikan pesan Verbal lewat telpon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada Pelaporan Kasus 2 Menyampaikan pesan verbal lewat telepon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada saat menerima instruksi Dokter 3 Menyampaikan pesan verbal lewat telpon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada saat penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang 4 Menyampaikan pesan Verbal lewat telpon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada saat operan serah terima pasien dan rujukan



Prosentase kepatuhan pelaksanaan Komunikasi Efektif: jumlah petugas yang melaksanakan Komunikasi efektif Jumlah Seluruh Petugas



= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR



(…..........................................)



FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUANGAN : RUANG FARMASI NO 1. 2 3



NAMA PETUGAS Iriana Firdausy Welas Mariati wiwik



1 NA NA



2 NA NA



BULAN : April ELEMEN MONITORING 3 4 5 NA NA NA NA NA NA



2021 6



keterangan : 1 Kepatuhan pengisian rekam medis dengan lengkap dan Benar 2 Petugas mencocokan identitas yang ada pada RM dengan Identitas yang ada pada Pasien minimal 2 tanda pengenal (KTP, KK, Kartu Berobat, kartu BPJS dll) 3 Kepatuhan Petugas Memasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap, VK, UGD



4 Identitas pasien ditulis lengkap pada resep, formulir pemeriksaan laboratorium (nama, tgl lahir, alamat, No. RM) 5 Melakukan identifikasi kembali identitas pasien saat melakukan prosedur Dianogsis, tindakan medis, pengambilan spesimen, penulisan resep. 6 Petugas melakukan identifikasi pasien ketika melayani resep dan Pemberian Obat



Prosentase kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien: jumlah petugas yang melaksanakan identifikasi dengan Benar Jumlah Seluruh Petugas



= ….........................



X 100%



= JEMBER,…………………………………….. AUDITOR



(apt. Muhamad Furqan)



FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP KEAMANAN OBAT YANG PATUT DIWASPADAI RUANGAN : Ruang Farmasi NO



NAMA PETUGAS 1 Iriana Firdausy 2 Welas Mariati wiwik



1



BULAN : ELEMEN MONITORING 2 3



2021



keterangan : 1 Membuat Daftar Obat LASA, HIGH ALERT dan KEDALUWARSA 2 Memberikan Label pada OBAT LASA, HIGH ALERT dan KEDALUWARSA OBAT 3 Melakukan telaah pada saat menerima resep dan pemberian obat pada pasien Prosentase kepatuhan pelaksanaan SOP Pengelolaan Obat TAHAPAN PROSEDUR YANG DILAKSANAKAN JUMLAH SELURUH TAHAPAN



= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR



(apt. Muhamad Furqan)



FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SCREENING PASIEN RESIKO TERJATUH RUANGAN : NO



NAMA PETUGAS



1



BULAN : ELEMEN MONITORING 2



2021



1.



keterangan : 1 Kepatuhan Melakukan screening pasien dengan resiko terjatuh dengan form monitoring pasien resiko terjatuh 2 kepatuhan memasang gelang pasien resiko terjatuh



Prosentase kepatuhan pelaksanaan Screening Pasien resiko terjatuh JUMLAH PETUGAS YANG PATUH SCREENINH JUMLAH SELURUH PETUGAS



= …...............X 100% =



JEMBER,…………………………………….. AUDITOR



(…..........................................)



g pasien resiko terjatuh



FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP HAND HYGIENE RUANGAN : Ruang Farmasi NO



NAMA PETUGAS 1 Iriana Firdausy 2 Welas Mariati wiwik



1



BULAN : ELEMEN MONITORING 2 3



2021



keterangan : 1 Melakukan Hand Hygiene pada 5 (lima) momen (Sebelum kontak dengan Pasien,Sebelum Melakukan tindakan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan lingkungan pasien) 2 Melakukan Hand Hygiene dengan 6 (enam langkah cuci tangan)



Prosentase kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene JUMLAH PETUGAS YANG PATUH MELAKUKAN HAND HYGIENE JUMLAH SELURUH PETUGAS



= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR



(apt. Muhamad Furqan)