Form Keluhan Dan Saran [PDF]

Citation preview

FORMULIR KELUHAN DAN SARAN PASIEN/ KELUARGA PASIEN



RSUD Kec. Mandau Kabupaten Bengkalis Ikhlas dalam Bekerja Santun dalam melayani



Kepada Yth. Direktur RSUD Kec. Mandau Cq. Kabid Humas RSUD Kec. Mandau Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap*



:



Alamat



:



Telepon/ Email*



:



Waktu terjadi Keluhan*



:



Nama Pasien*



: ___________________________Tgl Masuk RS*:___________________Jam*:______________



Dengan ini saya ingin menyampaikan Komplain/ Saran antara lain* :



*Harus diisi Nb : Apa bila Form tidak diisi dengan lengkap maka tidak akan di tanggapi



Duri,.............................20......



(nama dan tanda tangan)



FORMULIR KELUHAN DAN SARAN PASIEN/ KELUARGA PASIEN



RSUD Kec. Mandau Kabupaten Bengkalis Ikhlas dalam Bekerja Santun dalam melayani



Kepada Yth. Direktur RSUD Kec. Mandau Cq. Kabid Humas RSUD Kec. Mandau Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap*



:



Alamat



:



Telepon/ Email*



:



Waktu terjadi Keluhan*



:



Nama Pasien*



: ___________________________Tgl Masuk RS*:___________________Jam*:______________



Dengan ini saya ingin menyampaikan Komplain/ Saran antara lain* :



*Harus diisi Nb : Apa bila Form tidak diisi dengan lengkap maka tidak akan di tanggapi



Duri,.............................20......



(nama dan tanda tangan)