Form Kuesioner Menu Pasien [PDF]

Citation preview

Kuesioner Penilaian Menu dari Aspek Konsumen A. Makanan dari Rumah Sakit 1. Penampilan Menu Aspek penilaian (Penampilan makanan)



Kelompok Menu Menu Pagi 1



2



Menu Siang 1



2



Menu Sore 1



2



Snack 1



2



Warna makanan Bentuk makanan Besar porsi Tekstur makanan Cara penyajian



2. Cita rasa menu Aspek penilaian (Cita rasa makanan)



Kelompok Menu Menu Pagi 1



Aroma makanan Rasa makanan Tingkat kematangan Suhu makanan Aroma makanan Keterangan: Nilai



1 = tidak suka 2 = suka



2



Menu Siang 1



2



Menu Sore 1



2



Snack 1



2



3. Variasi menu Kelompok Menu Aspek penilaian (variasi makanan)



Hari I 1



2



Hari II 1



2



Variasi pengolahan makanan Variasi bahan makanan



Keterangan: Nilai



1 = tidak memuaskan 2 = memuaskan



B. Makanan dari Luar Rumah Sakit 1. Apakah anda mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit ? a. Ya b. Tidak Jika jawaban Ya, makanan dari mana saja? 2. Berapa kali anda makan makanan selain dari yang disajikan dari rumah sakit selama sehari? a. Tidakpernah b. 1 kali sehari c. 2x sehari d. 3x sehari Alasannya kenapa?



Lembar Penilaian Sisa Makanan



Nama Pasien



:



Ruangan



:



Diagnosa penyakit



:



Tanggal Pengamatan : Waktu



Jenis Makan



Makan



Pagi



% Sisa Makanan 0%



25%



Nasi/Bubur Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah



Siang



Nasi/Bubur Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah



Sore



Nasi/Bubur Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah



Keterangan : Sisa makanan 0%



= makanan habis



Sisa makanan 25%



= sisa makanan ¼ porsi



Sisa makanan 50%



= sisa makanan ½ porsi



Sisa makanan 75%



= sisa makanan ¾ porsi



50%



75%



95%



100%



Sisa makanan 95% = sisa maknaan hampir utuh (±1sdm dikonsumsi) Sisa makanan 100% = makanan utuh (tidak ada yang dikonsumsi)