FORM Pelaporan Medications Error-Dikonversi [PDF]

Citation preview

FORMULIR MONITORING MEDICATIONS ERROR (ME)



RSU SRIWIJAYA PALEMBANG



Tanggal Temuan



:



Tanggal Laporan (Jam)



:



Jam Temuan



:



Nama Pasien



:



Unit Temuan Nama dan TTD Petugas



: :



No RM Nama DPJP



: :



JENIS INSIDEN



NO



TAHAPAN KEGIATAN



MONITORING MEDICATION ERROR



KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC) A



I



Prescribing Error



Resep tdk terbaca dengan jelas (Tulisan Resep tidak terbaca) Salah/tdak jelas Identitas Dokter Penulis Resep (Nama Dokter, SIP/Paraf Dokter) Salah / tidak jelas Identifikasi Pasein (Nama Pasien, Nomor RM, Tanggal lahir (usia)) Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan Tidak ada konsentrasi / Dosis sediaan Tidak lengkap / Tidak ada dosis pemberian obat R/ tidak Ada / salah durasi pemberian obat Penulisan satuan dosis salah / atau tidak menuliskan satuan dosis Tidak ada bentuk sediaan Tidak ada rute pemberian



KEJADIAN KEJADIAN NYARIS TIDAK CIDERA CIDERA (KNC) (KTC) B



C



D



KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) E



F



SENTINEL



G



H



I



Tidak ada tanggal permintaan (Resep) Lain : Salah / tidak jelas Identitas Pasien (Nama Pasien/Nomor RM/Usia



II



Transcribing Error



Pasien) Tidak Lengkap / Tidak Ada Nomor Rekam Medik Tidak Lengkap / Tidak Ada Nama Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Konsentrasi/Dosis Sediaan Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis Pemberian Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Durasi Pemberian Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute Pemberian Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Bentuk Sediaan Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Berat Badan Tidak Lengkap / Tidak Ada Tinggi Badan Tidak Lengkap / Tidak Ada Tanggal Permintaan Obat Lain :



III



Dispensing Error



Salah pengambilan obat (jenis/konsentrasi berbeda) Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah) Salah menghitung dosis Salah jenis pelarut Salah jumlah pelarut Obat tidak kompatibel Pemberian etiket yang salah atau tidak lengkap Pemberian obat di luar instruksi Tempat penyimpanan tidak tepat Obat ada yang kurang (omission) Obat kadaluarsa / sudah rusak Lain :



Administrating



Salah pasien (termasuk mengantar keruangan yang salah)



IV



Salah Obat



Error



Dosis tidak tepat. Contoh : over dosis, underdosis, duplikasi Salah rute pemberian Obat sudah rusak / kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan secara tidak tepat Obat tidak diberikan karena lalai (omission) Lain :



KETERANGAN



No



JENIS INSIDEN



KATEGORI



I



KPC



A



Keadaan atau kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera



II



KNC



B



Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien



III



KTC



C



Kesalahan terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko



D



Kesalahan terjadi dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tapi tdk menimbulkan resiko



E IV



Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervesial serta menimbulkan resiko (harm) pada pasien yang bersifat sementara



KTD F



Kesalahan terjadi & pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan di rumah sakit disertai cacat yang bersifat sementara



V



SENTINEL



G



Kesalahan terjadi dan menyebabkan resiko (harm) permanen



H



Kesalahan terjadi menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan kematian (misalnya : anafilaktif, henti jantung)



I TINDAK LANJUT:



Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien