Form Pelaporan Kerusakan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PELAPORAN KERUSAKAN BARANG PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT NO



:



UNIT / BAGIAN



:



NO



CM –TU-BAR-13



NAMA BARANG



ANALISA MASALAH



TGL PELAPORAN :



TGL DITERIMA LAPORAN :



NAMA PELAPOR :



PENERIMA LAPORAN



:



TANDA TANGAN :



TANDA TANGAN



:



---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BUKTI TINDAK LANJUT PELAPORAN KERUSAKAN BARANG Laporan kerusakan barang telah ditindak lanjuti / dikunjungi oleh bagian pemeliharaan pada tanggal : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Unit / Bagian



:



Nama



:



Tanda Tangan



: