19 0 405 KB
FORMULIR PELAPORAN KERUSAKAN BARANG PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT NO
:
UNIT / BAGIAN
:
NO
CM –TU-BAR-13
NAMA BARANG
ANALISA MASALAH
TGL PELAPORAN :
TGL DITERIMA LAPORAN :
NAMA PELAPOR :
PENERIMA LAPORAN
:
TANDA TANGAN :
TANDA TANGAN
:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BUKTI TINDAK LANJUT PELAPORAN KERUSAKAN BARANG Laporan kerusakan barang telah ditindak lanjuti / dikunjungi oleh bagian pemeliharaan pada tanggal : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Unit / Bagian
:
Nama
:
Tanda Tangan
: