13 0 43 KB
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (digunakan untuk Kontak Erat dan Suspek/ Probable) Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya): Kab/Kota :
No. Nama JK Umur Telfon
Tgl kontak terakhir (diisi untuk kontak erat)
Nama Kasus Konfirmasi : (hanya diisi untuk pemantauan kontak erat) No. ID Petugas :
Tanggal dan hasil pemantauan *)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis spesimen & tgl
dst..
Hasil Pemeriksaan Penunjang (jika berubah status)
Lab (darah, Ro’ sputum)
Ket (diisi upaya yang dilakukan,
A
*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan X = sehat; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC.