Form Pemantauan Harian [PDF]

Citation preview

No.3 Mengisi Form Pemantauan Harian Lampiran 2. Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable) Tempat Pemantauan Kab/Kota Nama Kasus Konfirmasi No.ID Petugas



Nama



JK



Umur



No. Telpon



: : : : Tgl kontak terakhir



Tanggal dan Hasil Pemantauan



1



2



3



4



5



6



7



8



9



Jenis spesimen & Tgl pengambilan 10



dst



Hasil Pemeriksaan Penunjang Lab Ro’ (darah, sputum



Ket (diisi upaya yang dilakukan, tempat



*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS



Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC