Form Pemantauan Harian Hais [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN Jl. SerdangBaru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005 Email : [email protected] Jakarta KodePos10650 FORM PEMANTAUAN HARIAN HAIs (HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS) RSUD KEMAYORAN



Nama No RM Umur Jenis Kel. (P/L)



: : : :



Ruangan Kelas Tgl Masuk Tgl Keluar



No 1



Parameter/Tanda Klinis Pemakaian Alat Endotracheal Tube (ETT) Central Venous Line (CVL) Intra Venous Line (IVL) Kateter Urin



2



Infeksi Luka Operasi (ILO) Pus (Nanah) Merah Nyeri Bengkak Demam (>38OC) Hasil Kultur Luka Positif



3



Infeksi Saluran Kemih (ISK) Demam (>38OC) Urgensi Disuria/Nyeri Berkemih Polakisuria/Anyang-anyangan Nyeri Supra Pubik Leukosituria



4



Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Demam (>38OC) Menggigil Hipotensi (TD38OC) Leukopenia Leukositosis Sputum/Dahak Purulen Ronkhi Pada Pemeriksaan Auskultasi Paru Pertukaran Gas Memburuk (SpO2 < 94%) Radiologi Positif (Infiltrat/Konsolidasi/Kavitasi)



6



Hospital Acquired Penumonia (HAP) Demam (>38OC) Leukopenia Leukositosis Sputum/Dahak Purulen Ronkhi Pada Pemeriksaan Auskultasi Paru Batuk disertai dyspneu (sesak)/takipneu Radiologi Positif (Infiltrat/Konsolidasi/Kavitasi)



7



Phlebitis Nyeri Area Penusukan Eritema Area Penusukan Bengkak Indurasi Vena Teraba Demam (>38OC)



8



Dekubitus Merah/Lecet Bengkak/Melepuh Nyeri Hasil Kultur Luka Positif Dilanjutkan halaman berikutnya



1



2



: : : ___/___/___ : ___/___/___ 3



4



5



Tgl Infeksi Dx Utama Dx Sekunder IPCLN



Hari Ke 6 7 8



: ___/___/___ : : : Keterangan



9



10



11



12



PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN Jl. SerdangBaru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005 Email : [email protected] Jakarta KodePos10650



FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI DAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA Nama No RM Umur Jenis Kel. (P/L)



: : : :



Ruangan Kelas Tgl Masuk Tgl Keluar



: : : :



Tgl Infeksi Dx Utama Dx Sekunder IPCLN



___/___/___ ___/___/___



: : : :



___/___/___



A. HASIL LABORATORIUM MIKROBIOLOGI Bahan Kultur : ___________________________________________________________________ Tanggal Pengambilan Sampel : ___________________________________________________________________ Jenis Kuman : ___________________________________________________________________ Angka Kuman : ___________________________________________________________________ Antibiogram : ___________________________________________________________________ B. PEMANTAUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA Nama Antibiotik Lini Golongan Ke



Dokter



Hari Ke 1



2



3



4



5



6



7



PEMANTAUAN HARI PELAKSANAAN KULTUR Jenis Kultur I : _______________ Hari Ke: 1 2 3 4 5 6 7 Hasil Kultur Positif (Dari Hari Sampling)  Hasil Kultur Negatif (Dari Hari Sampling) Jenis Kultur II : _______________ Hari Ke: 1 2 3 4 5 6 7 Hasil Kultur Positif (Dari Hari Sampling) Hasil Kultur Negatif (Dari Hari Sampling)  *) Jenis Kultur diisi dengan :Darah/Jaringan/Lainnya (sebutkan)



Keterangan 8



9



10



11



12



8



9



10



11



12



8



9



10



11



12



HASIL OUTCOME PASIEN Outcome +/- Tanggal Dipulangkan Meninggal Dirujuk Pulang APS Bila dirujuk, dirujuk ke:__________________________ Alasan rujuk:_______________________



(end of form) Perawat IPCLN



Perawat Ruangan



___________________________ (Tanda Tangan & Nama Lengkap)



___________________________ (Tanda Tangan & Nama Lengkap)