Form. Permintaan Bimbingan Rohaniawan [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712 Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753 Email : [email protected]



No.RM Nama Tgl Lahir Alamat



: ............................................... : ............................................... : ............................................... : ...............................................



PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ………………………………………………………………



Tanggal lahir



: ……/……/…… L/P



Alamat



: ……………………………………………………………….



Dengan ini kami mengajukan untuk diberikan bimbingan rohani dari agama : ………… terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara saya : Nama



: ………………………………………………………………



Umur



: ………………………………………………………………



Alamat



: ………………………………………………………………



Agama



: ………………………………………………………………



Demikian dan terima kasih sebelumnya Tim Rohaniawan



Saksi Perawat/Bidan



Pasien/Keluarga



………………………… Tanda tangan/Nama terang



………………………. Tanda tangan/Nama terang



……………………….. Tanda tangan/Nama terang