Form Bimbingan Rohani [PDF]

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Fa

17 0 78 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Form. Bimbingan Rohani

0 0 111 KB Read more

Form Permintaan Pelayanan Bimbingan Rohani

0 0 41 KB Read more

Sap Bimbingan Rohani

0 0 566 KB Read more

SK Bimbingan Rohani

0 0 372 KB Read more

Bimbingan Rohani Islam

0 0 375 KB Read more

SOP Bimbingan Rohani Kepada Pasien

0 0 274 KB Read more

7 - 10 HPK Kesediaan Bimbingan Rohani Pasien

0 0 112 KB Read more

Fix SATUAN ACARA PENYULUHAN BIMBINGAN ROHANI

0 0 109 KB Read more

Form Bimbingan Skripsi

0 0 19 KB Read more

Form. Permintaan Bimbingan Rohaniawan

0 0 59 KB Read more

File loading please wait...

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121 Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama

: …………………………………………………………………………

Umur

:……….Tahun.

Jenis Kelamin : L / P*)

Alamat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak / Ayah / Ibu / Lainnya *)…………………………………………………………………………………………… No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………….. Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………….. Tgl. Lahir /Umur: ………………………………………………………………………………………….. Agama : ………………………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………………………….. Dirawat di Ruang : …………………………………………….. Kelas : Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya. Tembilahan,....................................... Pembuat Pernyataan,

(

)

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya

Nama Petugas RS /Perawat (

)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jal an Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121 Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ----------------------------------------------------------------

Umur

: ----------------------------------------------------------------

Alamat

: ----------------------------------------------------------------

Hubungan dengan Pasien

: ----------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepada Rumah Sakit Umum Puri Husada Tembilahan terhadap pasien : Nama

: ----------------------------------------------------------------

No.RM

: ----------------------------------------------------------------

Tgl.Lahir/Umur

: ----------------------------------------------------------------

Alamat

: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ruang Rawat

: ----------------------------------------------------------------

Permintaan Tanggal/Jam

: ---------------------------------------------------------------

Nama Petugas Kerohanian

: ----------------------------------------------------------------

Tanggal/Jam Kedatangan

: ----------------------------------------------------------------

Tembilahan, ..................................... Tanda Tangan Perawat

Tanda Tangan Keluarga/Pasien

(

)

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jal an Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121 Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ----------------------------------------------------------------

Umur

: ----------------------------------------------------------------

Alamat

: ----------------------------------------------------------------

Hubungan dengan Pasien

: ----------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepada Rumah Sakit Umum Puri Husada Tembilahan terhadap pasien : Nama

: -----------------------------------------------------------------

No.RM

: ----------------------------------------------------------------

Tgl.Lahir /Umur

: ----------------------------------------------------------------

Alamat

: ----------------------------------------------------------------

Ruang Rawat

: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- : ----------------------------------------------------------------------

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tembilahan, ..................................... Tanda Tangan

Tanda Tangan

Perawat

Keluarga /pasien

(

)

(

)