Form. Bimbingan Rohani [PDF]

Citation preview

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO



RM……... REVISI…..…...



BIMBINGAN ROHANI PASIEN ( SPIRITUAL RECORD ) Ruang Rawat : ………………………....



Nama : Tanggal Lahir :



No. Rekam Medik : Tanggal Pengkajian : ………………………….. Jam…………..WIB



Telah dilakukan Bimbingan Rohani Pasien ( BRP ) sesuai dengan agama keyakinannya, oleh :



No



TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS



Rohaniawan



1



Agama Islam (Ust. Mansyuf) No.HP. 085269946666



2



Agama Kristen/ Katholik (Dominika Hutauruk) No.HP. 085272363690



3



Agama Protestan (dr. Ramli Nainggolan, Sp.S) No.HP. 082180127471



4



Agama Buddha (Purnomo) No.HP. 082183672416



Pembimbing Rohani



Perawat Jaga



Pasien / Keluarga



ASSESMENT*



NB : 1. Karu/ Perawat Jaga dapat menghubungi langsung Pembimbing Rohani Pasien dimaksud sesuai dengan contact person yang ada di atas; 2. Pasien dan keluarga dapat memanggil Pembimbing Rohani dari rujukan atau pihak keluarga sendiri; 3. Pembimbing Rohani, Karu/ Perawat Jaga, Pasien atau Keluarga harus menandatangani kegiatan bimbingan sebagai bukti pelaksanaan bimbingan; 4. Apabila ada yang kurang jelas, kesulitan komunikasi dengan contact person, atau konfirmasi, silahkan menghubungi Instalasi Pemulasaraan Jenazah & Kerohanian RSUD H. Hanafie Muara Bungo - Ext.100; 5. Assesment diisi bila ada hal-hal yang diperlukan.