Form Permintaan Pelayanan Bimbingan Rohani [PDF]

Citation preview

JL. Ciputat Baru Raya No. 10 Ciputat 15413 Telp. 021-74706020 Fax. 021-74707986



PERMINTAAN PELAYANAN BIMBINGAN ROHANI Dengan ini kami mohon untuk mendapatkan pelayanan kerohanian untuk pasien Nama



: …………………………………..……………………….……………..



Agama yang dianut pasien



: ……………………………..…………………………….……………..



Tanggal Lahir



: ………………………………………………………….………………



Jenis Kelamin



: ………………………………………………………….………………



Umur



: …………………………………………………….……………………



NO. RM



: ……………………………………………….…………………………



Ruangan



: …………………………………………………..………………………



Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di RSIA Cinta Kasih.



Tangerang, ………………………. Mengetahui Kepala Ruang Perawatan



Pasien / Keluarga / Wali Hukum



(………………………….)



(…………………………………)