7 - 10 HPK Kesediaan Bimbingan Rohani Pasien [PDF]

Citation preview

FORM KESEDIAAN BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN MUSLIM Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSIA Ibnu Sina. Sedangkan pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh bagian Bimbingan Pelayanan Islami (BPI). Untuk itu demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan ini menyatakan: Nama Alamat Status



Pasien/ Keluarga Pasien



Nama Alamat Usia



BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA mendapatkan pelayanan kerohanian oleh petugas BPI (Bimbingan dan Pelayanan Islami) Rumah Sakit Ibu & Anak Ibnu Sina sebagaimana mestinya. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ….……………………..……….…., Jam……….….



_____________________________



____________________________



(Pemberi informasi)



(Penerima informasi)



Form 7



FORM KESEDIAAN BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSIA Ibnu Sina. Sedangkan pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh rohaniawan RSIA Ibnu Sina. Pelayanan rohani bagi pasien non Muslim akan dilaksanakan sesuai dengan kaidah Hak Asasi Manusia (HAM) oleh rohaniawan rumah sakit atau dengan mendatangkan pemuka agama yang direkomendasikan oleh pasien atau keluarga. Rumah sakit akan membantu menfasilitasi dalam menghubungi rohaniawan yang direkomendasikan. Untuk itu demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan ini menyatakan: Nama Alamat Agama Status



Pasien/ Keluarga Pasien Nama



Alamat Usia Agama Bersedia /



tidak



bersedia



mendapatkan



pelayanan



kerohanian



dengan/



tanpa



merekomendasikan: Nama Pemuka agama : Alamat



:



Contac Person



:



Jakarta, ….……………………..……….…., Jam……….….



_____________________________



____________________________



(Pemberi informasi)



(Penerima informasi)



Form 8



FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP JENAZAH Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat



Hubungan keluarga No HP Menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA dilakukan tindakan *: □ □ □ □



Pemulasaraan jenazah (Mandi & Kafan) Pengantaran jenazah Pengawetan jenazah Lainnya ……………………………….



dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut atas nama : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat



Alasan tidak bersedia : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………............................……………………………………………………………



Demikian surat pernyataan ini kami dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.



Jakarta, ….……………………..……….…., Jam……….….



_____________________________



____________________________



(Pemberi informasi)



(Penerima informasi) Form 9



FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP ORGAN AMPUTASI



Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat



Status



Pasien



Keluarga



Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat



No HP Jenis Organ



Menyatakan bersedia / tidak bersedia dilakukan tindakan : □ □



Pemulasaraan organ (Mandi & Kafan) Pengantaran organ



Dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut. Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya. Jakarta, ….…………………….Jam……….….



_____________________________



(Pemberi informasi)



____________________________



(Penerima informasi)