5 0 112 KB
FORM KESEDIAAN BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN MUSLIM Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSIA Ibnu Sina. Sedangkan pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh bagian Bimbingan Pelayanan Islami (BPI). Untuk itu demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan ini menyatakan: Nama Alamat Status
Pasien/ Keluarga Pasien
Nama Alamat Usia
BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA mendapatkan pelayanan kerohanian oleh petugas BPI (Bimbingan dan Pelayanan Islami) Rumah Sakit Ibu & Anak Ibnu Sina sebagaimana mestinya. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ….……………………..……….…., Jam……….….
_____________________________
____________________________
(Pemberi informasi)
(Penerima informasi)
Form 7
FORM KESEDIAAN BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSIA Ibnu Sina. Sedangkan pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh rohaniawan RSIA Ibnu Sina. Pelayanan rohani bagi pasien non Muslim akan dilaksanakan sesuai dengan kaidah Hak Asasi Manusia (HAM) oleh rohaniawan rumah sakit atau dengan mendatangkan pemuka agama yang direkomendasikan oleh pasien atau keluarga. Rumah sakit akan membantu menfasilitasi dalam menghubungi rohaniawan yang direkomendasikan. Untuk itu demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan ini menyatakan: Nama Alamat Agama Status
Pasien/ Keluarga Pasien Nama
Alamat Usia Agama Bersedia /
tidak
bersedia
mendapatkan
pelayanan
kerohanian
dengan/
tanpa
merekomendasikan: Nama Pemuka agama : Alamat
:
Contac Person
:
Jakarta, ….……………………..……….…., Jam……….….
_____________________________
____________________________
(Pemberi informasi)
(Penerima informasi)
Form 8
FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP JENAZAH Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat
Hubungan keluarga No HP Menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA dilakukan tindakan *: □ □ □ □
Pemulasaraan jenazah (Mandi & Kafan) Pengantaran jenazah Pengawetan jenazah Lainnya ……………………………….
dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut atas nama : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat
Alasan tidak bersedia : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………............................……………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini kami dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.
Jakarta, ….……………………..……….…., Jam……….….
_____________________________
____________________________
(Pemberi informasi)
(Penerima informasi) Form 9
FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP ORGAN AMPUTASI
Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat
Status
Pasien
Keluarga
Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat
No HP Jenis Organ
Menyatakan bersedia / tidak bersedia dilakukan tindakan : □ □
Pemulasaraan organ (Mandi & Kafan) Pengantaran organ
Dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut. Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya. Jakarta, ….…………………….Jam……….….
_____________________________
(Pemberi informasi)
____________________________
(Penerima informasi)