Form Persetujuan Tindakan Di Puskesmas Cibeunying [PDF]

Citation preview

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN DI PUSKESMAS CIBEUNYING PEMBERIAN INFORMASI



NAMA DOKTER PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI JENIS INFORMASI 1 JENIS PENYAKIT 2 TINDAKAN 3 INDIKASI TINDAKAN 4 KOMPLIKASI 5 PROGNOSA



: : : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi



TandaTangan



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya



Tandatangan



* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya Nama : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan Setuju / Menolak Tindakan : .........................................................................................................................................terhadap saya/ .....................................................saya *Nama : Umur : Alamat : Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. ........................................, tanggal............../............/...............pukul ...................WIB Yang menyatakan Saksi



(.......................................)



(............................................)