Form Pitc [PDF]

Citation preview

RAHASIA



FORMULIR PITC Nomor Registrasi Alamat ____________________________________________________ Status Perkawinan 1. Menikah



2. Belum/Tidak Menikah 3.Cerai



Kota/Kab :



Umur



Jenis Kelamin:



1. Laki-laki 2. Perempuan



Tahun



Pendidikan



Terakhir ___________ Jumlah anak kandung ____ ____ orang



Umur anak terkecil __________tahun



Status kehamilan:



1. Trimester I 2. II



3. III 4. Tidak hamil 9. Tidak tahu Pekerjaan:



1. Tidak Bekerja



2. Bekerja, Jenis Pekerjaan :



Tanggal Pemberian Informasi



__ __ /__ __ /__ __ 1. Ya,



Pernah tes HIV sebelumnya Penyakit Terkait Pasien (boleh diisi lebih dari satu) Kesediaan Untuk Test



Dimana ...................... Kapan : ................. hr/Bln/Thn Hasil 1. Non Reaktif 2. Reaktif 9. tidak tahu



2. Tidak 1.TB 2.Diare 3.Kandidiasis oralesovagial 4.Dermatitis 6.PCP 7.Herpes 8.Toksoplasmosis 9.Wasting syndrome 10.IMS lainnya 11.Lainnya____________ 1. Ya



5.LGV



2. Tidak



Tes Antibodi HIV Tanggal Tes HIV



__ __ /__ __ /__ __



Jenis Tes HIV



1. Rapid Tes



2. EIA



Hasil Tes R1



1. Non Reaktif



2. Reaktif



Nama Reagen :



Hasil Tes R2



1. Non Reaktif



2. Reaktif



Nama Reagen :



Hasil Tes R3



1. Non Reaktif



2. Reaktif



Nama Reagen :



Kesimpulan Hasil Tes HIV



1. Non reaktif



2. Reaktif



3. Indeterminate



Penyampaian Hasil Tes Tanggal Penyampaian Hasil Tes



__ __ /__ __ /__ __



Terima hasil



1. Ya



2. Tidak



Skrining Gejala TB



1. Ya



2. Tidak



Tindak Lanjut (boleh diisi lebih dari satu)



1. Rujuk Konseling Lanjutan



2. Rujuk ke PDP



3. Tidak Dirujuk



Nama Petugas Kesehatan



Versi 1.1