Formulir Pitc [PDF]

Citation preview

RAHASIA FORMULIR PITC Tanggal Kunjungan Nomor Registrasi Nama Alamat Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung Status Perkawinan Status Kehamilan Jlh Anak Kandung Pendidikan Terakhir Pekerjaan Klien Punya Pasangan Tetap



: ………../……./…… No. Rekam Medis : : ………………………………….. :……………………………………. NIK. : :…………………………………… Kota/Kab…………… : ……/……../…… Jenis Kelamin : L/P : …………………………………. : 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3. Cerai : 1. Trimester 1 2. II 3. III 4. Tidak Hamil 5. Tidak Tahu : ……. Orang Umur Anak Terakhir ………….. Thn : : 1. Tdk Bekerja 2. Bekerja, jenis pekerjaan………………………….. : 1. Ya 2. Tidak



PASANGAN Isi Jika Klien punya pasangan tetap Nama Pasangan : …………………………………………….. Tgl Lahir Pasangan ……./……../…. Apakah Pasangan Hamil : 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu Status HIV Pasangan : 1. HIV(+) 2. HIV(-) 3. Tidak Tahu Tanggal Tes Terakhir Pasangan :………/………./……….. STATUS KUNJUNGAN Status Kunjungan Apakah klien WBP



: 1. Datang Sendiri : 1. Ya



2. Dirujuk oleh………………………. 2. Tidak



INFORMASI Tanggal Pemberian Informasi : ……./……../……. Pernah Tes HIV sebelumnya : 1. Ya 2. Tidak Hasil (isi jika pernah tes) : 1. Non Reaktif 2. Reaktif 3. Inderterminate 4. Tidak Tahu Waktu Tes : ………/………./………. Penyakit/keadaan terkait pasien 1. TB 2. Diare 3. Kandidiasis Oralesovagial 4. Dermatitis 5. LGV 6. PCP 7. Herpes 8. Toksoplasmosis 9. Wasting Syndrome 10. IMS………… 11. Lainnya……….. Kesediaan Untuk Test : 1. Ya 2. Tidak TES ANTIBODI HIV Tanggal Tes Jenis Test Hasil Test R1 Hasil Test R2 Hasil Test R3



: …../……./…… : 1. Rapid Tes 2. EIA : 1. Non Reaktif 2. Reaktif : 1. Non Reaktif 2. Raktif : 1. Non Reaktif 2. Reaktif



KONSELING PASCA TEST Tanggal KOnseling pasca Test Terima Hasil Kaji Gejala TB Nama Petugas Konseling



: ………/……../…… : 1. Ya 2. Tidak : 1. Ya 2. Tidak :



3. Nama Reagen : 3. Nama Reagen : 3. Nama Reagen :