Form PITC [PDF]

Citation preview

KLINIK VCT/IMS PUSKESMAS TG BALAI KARIMUN JLN KARTINI NO 41 – TANJUNG BALAI KARIMUN



FORMULIR PITC No. RM No HP : Alamat………………………………. Kab : Karimun Umur : / / Status Perkawinan 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3. Cerai Jenis Kelamin 1. Laki2 2. Perempuan Pendidikan Terakhir …………….Jumlah anak kandung ………orang umur anak kecil….th Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2 Bekerja, jenis pekerkaan : …………………… Tanggal Pemberian Informasi Pernah tes HIV sebelumnya Penyakit terkait pasien (boleh diisi lebih dari satu)



__ /__ 1. Ya dimana….. Kapan :……..hr/bln/thn Hasil 1. Non Reaktif 2. Reaktif 9. Tidak tahu 2. Tidak 1. Tb 2. Diare 3. Kandidas oralesvaginal 4. Dermatitis 5. LGV 6. PCP 7. Herpes 8. Toksoplasmosis 9. Wasting syndrome 10. IMS 11. lainnya



Ketersediaan untuk test Tes Antibodi HIV Tanggal Tes HIV Jenis Tes HIV Hasil Tes R1



1. Ya 2. Tidak



1. 2. 1. 2. 1. 2. 1.



Hasil Tes R2 Hasil Tes R3 Kesimpulan Hasil Tes HIV Penyampaian Hasil Tes Tanggal Penyampaian Tes Terima Hasil Skrining Gejala Tb Tindak Lanjut



1. Rapid Tes 2. EIA Non Reaktif Reaktif Non Reaktif Reaktif Non Reaktif Reaktif Non Reaktif 2. Reaktif



Nama Reagen : Nama Reagen : Nama Reagen : 3. Intermediate



1. Ya 2. Tidak 2. Ya 2. Tidak 1. Rujuk Konseling Lanjutan 2 Rujuk ke PDP 3. Rujuk Ke………. 4. Tidak dirujuk



(Boleh diisi lebih dari satu)



Nama Petugas Kesehatan Keterangan : Formulir PITC diserahkan ke laboratorium Petugas



(



Pasien/ Penanggung Jawab



)



(



)