Form - Rujukan BPJS (Perawat) [PDF]

Citation preview

PT. Askes (Persero) Kantor Regional / Kantor Cabang : Form Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga Surat Rujukan Peserta No Rujukan : 445/ Puskesmas: NDAO



/ PKM -ND/



/201..



Kode:



Kabupaten/ Kota : ROTE NDAO



Kode: DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA



Asal Poli



Tgl merujuk:



Nama Pasien



Poli Tujuan :



Usia Pasien



L/P



:



Alamat Pasien :



No RM Jaminan Kesehatan



RS Tujuan



BPJS / UMUM / ............



Nomor Jaminan



Status...............utama/tanggungan



Anamnesis



Hasil Px Fisik



Hasil Px Penunjang Diagnosis Terapi dan Tindakan Sementara yang diberikan



Edukasi pasien Ttd Yang Merujuk



Alasan merujuk dan Permohonan untuk dokter rumah sakit



DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS Anamnesis



Hasil Px Fisik Diagnosis Terapi dan Tindakan Pengobatan di RS Ttd dan Nama terang Dokter Rumah Sakit



Terapi dilanjutkan oleh RS Pasien Mondok di Rumah Sakit Tindak Lanjut Pengelolaan Pasien (Centang salah satu)



Pengobatan Lanjutan oleh Puskesmas dengan: ........................................................................ Lain–lain:.....................................................



( Nip.



)



*Formulir rangkap 3 (hal 1 untuk RS, hal2 untuk rujukan balik ke puskesmas, h a l 3 untuk pasien



22