Form Rujukan Internal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS TUJUH BELAS



Jalan raya Dawar No: 02 Kecamatan Tujuh Belas KP 79284 No. HP/ WA 082157122690 / 081352297082 [email protected]



FORMULIR RUJUKAN INTERNAL Nama Poli Pengirim



: …………………………………………………………………



Nama Poli yang dituju



: ……………………………………………………………........



Nama Pasien



: ………………………………………………………………...



Umur



: ………………………….



Alamat Lengkap



: ………………………………………………………………....



Jenis Kelamin : L / P



………………………………………………………………… Permintaan Rujukan



: ……………………………………………………………........



Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut dibawah ini, atas kerjasamanya, terima kasih



Tujuh Belas, ………………………… Poli Pengirim



NIP:



FORMULIR UMPAN BALIK Nama Penderita



: …………………………………………………………………



Umur



: ……………………………… Jenis Kelamin : L / P



Nama Poli yang mengirim: ………………………………………………………………… Hasil Pemeriksaan



: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………



Saran / Tindak Lanjut



: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………



Atas konsultasinya, terima kasih Tujuh Belas, ………………………… Poli Penerima



NIP: