14 0 449 KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI KECAMATAN PANCA JAYA PUSKESMAS ADI LUHUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI KECAMATAN PANCA JAYA PUSKESMAS ADI LUHUR
Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:[email protected]
Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:[email protected]
FORM RUJUKAN INTERNAL No. RM Bersama ini saya kirimkan pasien: KE: Poli. Umum NO. BPJS : …………………………………………… Poli. KIA/KB NAMA : …………………………………………… Poli. Gigi TTL / UMUR : …………………………………………… Poli. Konsultasi Gizi …………………………………………… Poli. Sanitasi ALAMAT : …………………………………………… Poli. Konsultasi Remaja …………………………………………… Laboratorium KELUHAN : …………………………………………… Ruang Tindakan …………………………………………… UDG …………………………………………… CATATAN : …………………………………………… …………………………………………… Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
Bersama ini saya kirimkan pasien: NO. BPJS : NAMA : TTL / UMUR :
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ALAMAT : …………………………………………… …………………………………………… KELUHAN : …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… CATATAN : …………………………………………… …………………………………………… Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
: : : : : :
CATATAN
:
Poli. Umum Poli. KIA/KB Poli. Gigi Poli. Konsultasi Gizi Poli. Sanitasi Poli. Konsultasi Remaja Laboratorium Ruang Tindakan UDG
Petugas Ruang, ……………………………
Petugas Ruang, ……………………………
(………………………………………………….)
(………………………………………………….)
FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN
FORM RUJUKAN INTERNAL No. RM KE:
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN
: : : : : :
CATATAN
:
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Petugas Ruang, ……………………………
Petugas Ruang, ……………………………
(………………………………………………….)
(………………………………………………….)