Form Rujukan Internal [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI KECAMATAN PANCA JAYA PUSKESMAS ADI LUHUR



DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI KECAMATAN PANCA JAYA PUSKESMAS ADI LUHUR



Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:[email protected]



Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:[email protected]



FORM RUJUKAN INTERNAL No. RM Bersama ini saya kirimkan pasien: KE: Poli. Umum NO. BPJS : …………………………………………… Poli. KIA/KB NAMA : …………………………………………… Poli. Gigi TTL / UMUR : …………………………………………… Poli. Konsultasi Gizi …………………………………………… Poli. Sanitasi ALAMAT : …………………………………………… Poli. Konsultasi Remaja …………………………………………… Laboratorium KELUHAN : …………………………………………… Ruang Tindakan …………………………………………… UDG …………………………………………… CATATAN : …………………………………………… …………………………………………… Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut



Bersama ini saya kirimkan pasien: NO. BPJS : NAMA : TTL / UMUR :



…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ALAMAT : …………………………………………… …………………………………………… KELUHAN : …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… CATATAN : …………………………………………… …………………………………………… Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut



: : : : : :



CATATAN



:



Poli. Umum Poli. KIA/KB Poli. Gigi Poli. Konsultasi Gizi Poli. Sanitasi Poli. Konsultasi Remaja Laboratorium Ruang Tindakan UDG



Petugas Ruang, ……………………………



Petugas Ruang, ……………………………



(………………………………………………….)



(………………………………………………….)



FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN



FORM RUJUKAN INTERNAL No. RM KE:



………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………



FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN



: : : : : :



CATATAN



:



………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………



Petugas Ruang, ……………………………



Petugas Ruang, ……………………………



(………………………………………………….)



(………………………………………………….)