Form Supervisi Ppi [PDF]

Citation preview

RSIA MUTIARA BUNDA FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN RUANGAN/UNIT : .........................TANGGAL : ............. NO.



1



2



3



4



5



JENIS MONITORING



INDIKATOR



a. Kursi, Meja, Lemari, tampak bersih dan kondisi baik. b. Troli tindakan tampak bersih. Kebersihan secara c. Troli tindakan dibersihkan dengan umum deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika terkontaminasi d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. e. Tidak ada debu dipermukaan alat. f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan b. Kran air berfungsi dengan baik c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel Fasilitas Hand d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel Hygiene e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar h. Tersedia alkohol hand rub di setiap troli. APD Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala) a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter[pisah dari alat non steril. Penyimpanan Alat b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa Medis Obat ( Lihat tanggal dan kondisi ) c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering terbebas dari debu. d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dgn benda lain. e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari ( suhu 2 - 8°C ) a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah b. Tempat sampah menggunakan pedal c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat Pengelolaan sampah non infeksius Limbah e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik h. Sampah tidak lebih ¾ penuh



YA TIDAK NA



6



7



8



i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik Toilet/Kamar b. Kamar mandi dlm kondisi baik Mandi c. Kamar mandi terbebas dari benda2 yg tidak perlu d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar Pengelolaan d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh Limbah Benda e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tajam tempat f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam g. Jika sdh ¾ penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius h. Tersedia alur paska pajanan a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm, dinding ± 20 cm, langit2 ± 60 cm Pengelolaan Linen b. Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi di ruangan dibungkus plastik. c. Tersedia troli linen yg bersih dan baik d. Tersedia kantong untuk pengangkutan e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius f. Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik g. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor



Keterangan : YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application Petugas Supervisi



IPCN



RSIA MUTIARA BUNDA FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI TANGGAL : .................. NO JENIS MONITORING 1. 2. 3. 4. 1 Kebersihan dapur 5. 6.



INDIKATOR



Lantai Tidak Licin Permukaan tidak berdebu Tidak ada lawa-lawa Tempat sampah tertutup Penempatan tempat sampah sesuai lokasi Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat 7. Rak penyimpanan bersih



1.Pengaturan Penyimpanan: a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out) Cara Penyimpanan c. Ada kartu stok / cek disetiap barang 2 Makanan (Sanitasi d.Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya Gudang) 2. Keamanan dan Kebersihan gudang a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus) b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ± 60cm d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm e. Suhu ruangan 20 - 24°c 1. Fasilitas Kebersihan Tangan 3 Fasilitas 2. APD 3. Poster Kebersihan Tangan 1. Tempat Pengolahan : a. Air tidak terkontaminasi b. Pembuangan air kotor lancar c. Tempat sampah tertutup d. Rapat serangga dan tikus e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih 4 Cara Pengolahan f. Penyimpanan alat tertata rapi Makanan 2. Tenaga Pengolah : a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi b. Penampilan bersih c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan plastik/penjepit) saat menjamah makanan



YA TIDAK NA



e. Berkuku pendek f. Tidak memakai perhiasan ditangan



5



6



Pengangkutan Makanan



1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar 2. Alat pengangkutan makanan bersih 3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup



1. Sesuai dengan bahan makanan 2. Sesuai suhu 3. Isi pendingin tdk penuh,rapi dan tidak sering buka tutup 4. Ada form pengontrol suhu 5. Formulir diisi secara rutin Penyimpanan Dingin 6. Kebersihan alat penyajian baik 7. Penampilan petugas bersih 8. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati 9. Tehnik penyajian baik makanan di wrap



Keterangan : YA TIDAK NA



: Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator : Tidak dapat dikerjakan/Not Application



Petugas Supervisi



IPCN



5



Pengangkutan Makanan



6



Penyimpanan Dingin



1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar 2. Alat pengangkutan makanan bersih 3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup 1. Sesuai dengan bahan makanan 2. Sesuai suhu 3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup 4. Ada form pengontrol suhu 5. Formulir diisi secara rutin 1. Kebersihan alat penyajian baik 2. Penampilan petugas bersih 3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati 4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap



Keterangan : YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application



SI GIZI



YA



TIDAK NA



Petugas Supervisi IPCN



RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jl. Dharma Bakti No.45C Telp (0568) 22355-Fax (0568) 21645 Email: [email protected]



FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI LAUNDRY



Tanggal:



NO JENIS MONITORING



1



Alur



2



Fasilitas dan Kebersihan



Keterangan : YA



INDIKATOR YA a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda b. Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan, dan penimbangan penerimaan linen bersih dari laundry a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap b. Tersedia APD lengkap c. Ada tempat/ lemari B3 d. Alat kebersihan disimpan rapih e. Penataan ruangan baik f. Ada bukti hasil pemeriksaan air g. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban 40 - 60 % h. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup i. Ada dokumen pendistribusian j. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen r koto



Petu : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK



: Tidak ada/ tidak



tersedia/Tidak sesuai indikator NA



: Tidak dapat dikerjakan/Not Application



TIDAK NA



gas Supervisi IPCN